DERİN VEN TROMBOZU
AKUT TOPLARDAMAR TIKANIKLIKLARINDA KATETER KULLANILARAK YAPILAN GİRİŞİMLER
Akut derin ven trombozu (DVT) kıymetli riskler taşıyan bir hastalıktır. Kendini sınırlayabilen klinik bir durumdan bacağı tehdit eden yahut vefat riski taşıyan akciğer pıhtısına yol açabilen durumlara kadar değişken bir süreçtir. Akciğer pıhtısına yol açmayıp klinik olarak bacağa hudutlu kalması durumunda bile bacak toplardamarında bozulmaya yol açar. Posttrombotik sendrom olarak isimlendirilen bu durumda bacaktaki kapak sisteminin bozulmasına yol açarak hayat uzunluğu devam edebilecek bacakta ağrı, şişlik, yürümede kısıtlılık, deride renk değişiklikleri, varisler ve güzelleşmeyen venöz ülserlere yol açar.
Akut bacak toplardamar tıkanıklığı -derin ven trombozunda birinci başvurulan tedavil antikoagülan denilen pıhtılaşmayı engelleyen ilaçlardır. Bu ilaçlar yeni pıhtı gelişmesini engellerken var olan pıhtı üzerine bir tesirleri bulunmamaktadır. Antikoagülan tedaviye karşın posttrombotik sendrom gelişme oranı %50′ leri bulmaktadır.
Trombüsün süratli uzaklaştırılmasının akciğer embolisi ve posttrombotik sendromun gelişimini azalttığı çalışmalarda gösterilmiştir. Bu gayeyle gelişen teknolojiye bağlı olarak kateter yönlendirici pıhtı eritme (CDT), farmakomekanik kateter yönlendirici pıhtı eritme (PCDT) teknikleri geliştirlmiştir. CDT tekniğinde pıhtı içerisine kateter yerleştirilip yavaş halde pıhtı eritici ilaçın verilmesidir. Uzun mühlet alması ortalama 24-48 saat boyunca tedavinin sürdürülmesi kıymetli dezavantajıdır. PCDT tekniği pıhtı eritici ilaçın pıhtı içerisinde bekletildikten sonra verilen serum ile birlikte pıhtının mekanik olarak geri alınmasına (aspirasyon) dayanır. Değerli avantajı pıhtı eritici ilaçların daha az ölçüde kullanılması ve süreç müddetinin daha kısa olmasıdır. Her iki teknikte de şayet pıhtı büyük toplardamar (vena kava inferiora) uzanıyor ise ya da bu damar içinde hür ve hareketli pıhtı var ise pıhtının akciğere gitmesini engellemek için filtre yerleştirilir.
Bu tedavilerin kıymetli riski kullanılan pıhtı eritici ilaçlara bağlı olarak gelişen kanamalardır. Kanamalar kullanılan ölçüye bağlı olabilir. Bu durumda ilaç tedavisinin çabucak kesilmesi ve kanama denetiminin yapılması gerekir. Teşebbüs sırasında damarda yırtılma ve kateter ya da kılavuz tel hareketlerine bağlı akciğere pıhtı gitmesi üzere riskler ortaya çıkabilir.
Tech Vasc Interventional Rad 2014;17:96-102
BACAK TOPLARDAMAR TIKANIKLIĞI
Bacak Toplardamar Tıkanıklığı (Derin venöz Trombozu, DVT)
İliofemoral Derin Venöz Trombozu (DVT) Tedavisinde Kateter Yardımlı Trombolizin Rolü
Akut DVT tedavisinde hedef toplardamar açıklığını sağlamak, trombüs uzanımını engellemek, pulmoner emboli riskini azaltmaktır. Uzun periyotta maksat trombüs tekrarını engellemek, kronik venöz yetmezlik ve postrombotik sendrom riskini de düşürmektir.
Büyük ölçüde pıhtı varlığı ile birlikte iliofemoral DVT’ de standart tedavi sistemik antikoagülasyon sıklıkla bu maksatları sağlayamamaktadır.
Klinik Değerlendirme
DVT kinik olarak 14 gün ve kısa müddetli ise akut, 15-28 gün ortasında subakut ve 28 günden daha uzun olduğunda kronik olarak tanımlanır. Endovasküler teşebbüs akut ve subakut DVT’ ye uygulanmaktadır. DVT lokalizasyonuna nazaran de gruplandırılmıştır;
Proksimal iliak, femoral ve popliteal venleri içerirken
Distal DVT dizaltı toplardamarları kapsar.
Distal DVT nisbeten düzgün bir klinik süreç gösterirken proksimal DVT daha yüksek klinik risk taşıyıp pulmoner (akciğer) embolisi, kronik venöz yetmezlik bulgularına yol açar. Kronik venöz yetmezlik bulguları ayakta ödem, ağrı ve deri ülserleridir.
Görüntüleme
Bacakların Doppler ultrasonografi ile değerlendirimesi DVT teşhisinde ya da ekarte edilmesinde en sık kullanılan tekniktir. Kronik DVT, DVT’ ye eşlik eden anatomik anormalliğin gösterilmesi, filtre yerleştirilmesi planlanan hastalarda ve DVT’ nın proksimal formunda bilgisayarlı tomografi (BT) venografi ya da manyetik rezonans (MR) venografi teknikleri kullanılır. Toplardamarlar bu tekniklerle daha ayrıntılı olarak kıymetlendirilir.
En büyük toplardamarlardan biri olan her iki bacaktan gelen toplardamarın birleşmesi ile oluşan inferior vena kava (IVC) isimli toplardamar içinde trombüs bulunması ya da buraya uzanan trombüs varlığında pulmoner emboliden korumak için filtre yerleştirilmesi gerekir. Bu filtre bacaklardan pıhtının yani trombüsün akciğere gitmesini mahzurlar.
Tedavi Yöntemleri
Sistemik Antikoagülasyon
Pıht-trombüs oluşumunu mahzurlar. Nisbeten inançlı bir ilaç ve tabiplerin bu tedaviyi kolaylık nedeniyle tercih etmesi yaygınlığın en değerli sebebidir. Yeni antikoagülan ilaçlar faktör Xa üzerine tesirli Apixaban, Rivaroxaban ve direkt trombin üzerine tesirli dabigatran akut ve kronik kullanımda tesirlidir. Temel kısıtlılıkları mevcut pıhtı üzerine tesirli olmamalarıdır. Büyük pıhtı yükünün temizlenmesinde ve toplardamar açıklığının yine sağlanmasında kısıtlılıkları mevcuttur.
Sistemik Trombolizis
Antikoagülan ilaçlar ile karşılaştırıldığında trombüsün temizlenmesinde daha tesirlidir. Buna rağmen bir çok mukayeseli klinik çalışmada artmış kanama riskine rağmen posttrombotik sendrom riskinde azalma gösterilmemiştir. Klinik uygulanımı azalmıştır.
Kateter Yardımlı Trombolizis (Kateter directed trombolizis-CDT)
Farmakolojik -ilaçlı ve kombine yaklaşımlar çok sıklıkla kullanılmaktadır. İzole perkütan mekanik trombektomi trombolitik ilaçların kullanımı sakıncalı olduğu durumda uygulanmaktadır. Kateter yardımlı tromboliziste doku plazminojen aktivatör (actilys) isimli ilaç kullanılır. Sıklıkla diz gerisinde girilerek kateter pıhtı içerisine yerleştirilir ve 1-4 gün ortasında muhakkak dozda ilaç verilir. Süreç sonrası venografi ile toplardamar görüntülenir ve kalan pıhtı mekanik trombektomi yahut balon ile masere edilerek temizlenir ve toplardamar açıklığı sağlanır. Kısa uzaklıklı tekrarlayan darlıklara stent yerleştirilerek tekrar pıhtı oluşumu engellenir.
CDT’ nin antikoagülan tedaviye üstünlüğü trombüs azalmasının daha fazla sağlanması ve DVT sonrası posttrombotik sendromun gelişme olasığının daha az görülmesdir.
Kateter yardımlı trombolizisin en kıymetli riski kullanılan ilaça bağlı %2 oranında kanama riskinin gelişmesidir. Sürecin dezavantajı uzun süreç mühleti ve ağır bakım yatışının gerektirmesidir. Ultrasonografi yardımlı CDT’ nin standart CDT’ ye üstünlüğü gösterilmemiştir.
Farmakomekanik CDT ve Perkütan Mekanik Trombektomi
Mekanik trombektomi aygıtlarının kimileri pıhtı eritici ilaçları da birlikte uygulayabilmektedir.
Power pulse tekniği (Anjiojet Rheolitik Trombektomi Sistemi); trombüs içine yüksek basınçlı sıvı ile pıhtı eriticiyi püskürtüp 30 dakika sonra parçalanmış trombüsü kateter içine çeker.
Trellis periferal infüzyon sistemi; pıhtının başlangıç ve bitiş noktalarına kateterin balon kısımları yerleştirilip pıhtı hapsedilir ortadaki pıhtı telin hareketi ile parçalanır. Daha sonra başlangıç bölümündeki balon söndürülüp pıhtı katetere çekilir. Bu sistem piyasada bulunamamaktadır.
Arrow-Trerotola perkütan trombektomi aygıtı; rotasyonel mektanizma ile pıhtının aspire edilmesini sağlar.
İşlem sırasında rastalanabilen en değerli komplikasyonlar baş içi kanama, pulmoner emboli ve ölümdür. Bu riskler ileri derecede az olup %0-4 oranında izlenir.
Farmakomekanik CDT’ nin standar CDT’ e üstünlükleri;
Azalmış trombolitik ilaç dozu
Daha kısa müddetli ağır bakımda kalış
Daha az venografi incelemesi gerektirmesidir.
Farmakomekanik CDT’ ün standart CDT’ e tanımlanan üstünlüklerine rağmen klinik sonuçlar tarafından manalı üstünlüğü gösterilmemiştir.
Genel endikasyonlar istikametinden kateter yardımlı trombolizis (CDT);
İzole femoropopliteal DVT’ de tavsiye edilmemektedir
Femoral venin üstüne uzanan akut DVT’de en az 5 gün antikoagülan tedaviye karşın yakınmaları bulunan genç hastalarda uygulanmalıdır.
Stent Yerleştirilmesi
Kısa segment iliokaval stenozlarda tavsiye edilmektedir. Stent yerleştirilmesi toplardamar açıklık oranlarını artırmaktadır. Stent yerleştirilmesine yalnızca mani durum düzeltilemeyen kanama testleri ve enfeksiyon varlığıdır.
Femoropopliteal darlıklarda anjioplasti önerilmektedir.
Sonuç olarak derin toplardamar pıhtılaşması olarak tanımlanan derin venöz trombüs (DVT) tedavisinde girişimsel radyoloji teknikler standart tedaviye üstün olup uzun devir hayat standartını bozan DVT’ ye bağlı risklerin görülme oranlarını besbelli olarak azaltır.
Kaynak: Radiographics 2016;36:1565-1575