Akut Bacak İskemisi (Ani Gelişen Bacakta Kansızlık)
Akut bacak iskemisi 14 gün ya da daha kısa süren bacaklardaki yetersiz kanlanmayı tanımlar. Akut bacak iskemili hasta muayene edildiğinde 6 bulgunun saptanması kıymetlidir. Bunlar ağrı, solukluk, nabızsızlık, hissizlik, hareket ettirememe, soğukluktur.
Herhangi bir risk faktörü bulunmayan hasta 2 saat içinde soğuk bacak ile başvurur ise bu durum atrial fibrilasyona bağlı emboliyi temsil edebilir. Uzun devir sigara kullanan ve diyabet hastasında orta sıra yürümekle bacaklarda ağrı yakınması öyküsünde mevcut ise muhtemelen sebep daha evvel daralmış damarın atherosklerotik plak ile büsbütün tıkanmasıdır.
Cerrahi ya da endovasküler müdahale daha evvel yapılmış olması son derece kıymetlidir. Tromboze by pass greft günümüz pratiğinde en sık akut bacak iskemi nedenidir.
Günlük tedavi tecrübelerinde kas zayıflığı değerli belirleyici yakınmayı oluşturur. Yeni başlayan kas zayıflığı bulunan hasta iskeminin ilerlememesi için hemen müdahale yapılması gerekir. Şayet pıhtı eritici usuller başarılı olmaz ise çabucak ameliyata alınmalıdır. Kas zayıflığı bulunmadığı durumda pıhtı eritici ve başka girişimsel radyoloji tedavileri uygulanmalıdır.
Damar tıkanıklığı çok kısa değil ise hasta ekseriyetle pıhtı eritici ilaçların 1 gece boyunca uygulanması emeliyle takip edilir. Sonraki gün tekrar anjiyografi ünitesine alınarak denetim edilir. Pıhtı büsbütün temizleninceye kadar süreç takip edilir, gerekirse balon uygulaması ya da trombektomi uygulaması da yapılır. Bir çok pıhtıya bağlı tıkalı damar ya da greftlerde etkilenen damar segmentine gelen ya da giden kan akımını etkileyen eşlik eden darlık olabilir. Pıhtı temizlendikten sonra ortaya çıkan darlıklara balon anjioplastl, stant yerleştirilmesi ya da ikisi bir ortada yapılır. Bu teşebbüsler başarılı olmadığı taktirde hasta cerrahiye alınır. Damar tıkanıklığının yol açtığı hudut hasarına bağlı bulguların bulunduğu hastalar direkt cerrahiye alınarak kan akımının ivedilikle sağlanmasında geçikme olmaması gerekir.
Tech Vasc Interventional Radiology 2017;20:274-280
Aterektomi: Damar Tıraşlaması
Kritik ayak iskemisi bacak damarlarının en şiddetli ve ilerleyici hastalığı olup çok yüksek oranda organ kaybına (bacak kesilmesi-amputasyon) ve mevt oranlarında eşlik etmektedir. Kritik ayak iskemisi çoklukla diz altı damarlarının tıkanıklığından kaynaklanır.
Geçmiş yıllarda sıklıkla kolay balon anjioplasti temel tedavi olarak uygulanırken sert kireçleşmiş damar duvarı-kalsifiye plaklarda aktifliği düşük olması nedeniyle günümüzde yeni teknolojilere dayanan aterektomi sistemleri de kullanılmaya başlanmıştır.
Aterektomi sistemleri farklı çalışma prensiplerine dayanan temel olarak 5 tipte tanımlanmaktadır. Ekstirpativ, ablativ, aspirasyonal, rotasyonal ve orbital sistemlerdir. Ek olarak crosser aygıtı ultrasonik titreşim oluşturan teknolojiyi kullanan total tıkanıklık için geliştirilmiş aterektomi gibisi sistemdir.
Ekstirpativ aterektomi sistemleri olarak silverhawk ve turbohawk ismi verilen aygıtlar kullanılır. Plakların keskin uçları yoluyla tıraşlanması ile damar tıkanıklığı giderilmeye çalışılır.
Ablasyon (uzaklaştıma) teknolojisini kullanan sisteme örnek lazer sistemleri (Spectranetics) dir. Bu sistemde trombus ve aterom plağı parçalanarak uzaklaştırılır. Lazer teknolojisine bağlı olarak damar içi pıhtı ve yumuşak plakların uzaklaştırılması de mümkün olabilmektedir.
Rotasyonel aterektomi (Rotablator sistem) sistemlerinde yüksek süratle dönen uç sayesinde damar içi kalsifiye plak küçük parçacıklara ayrılır ve bunlar geri alınarak damar tıkanıklığı giderilir.
Aspirasyon aterektomi (Jetstream) sistemi yüksek süratte dönen kesici uçları olan bıçak sistemi ile kesilmiş plakların tıpkı anda izotonik sıvı ile yıkanıp geri alınmasını (aspirasyon) sağlayan bir sistemdir.
Orbital aterektomi (Diamondback kateter)sistemi kateterin uçuna eğri olarak yerleştirilen elmas ya da elmas-tungstat çivili taçtan oluşur. Bu taçın yüksek süratte dönmesi ile kireç (aterom) plağı mikroskopik parçacıklara ayrılarak damar tıkanıklığının giderilmesi sağlanmaya çalışılır. Diamondback sistemin küçük çaplı teknolojisine bağlı olarak değerli avantajı ayak bileği seviyesinden girilerek diz altı damar tıkanıklıklarının tedavisinde kullanılabilmesidir.
Aterektomi aygıtları kullanılarak damar tıkanıklığının tedavisine yönelik bir çok çalışma yapılmıştır. Todd ve arkadaşlarının 2013 yılında yaptıkları ve J vasc Surgery mecmuasında yayınlanan çalışmalarında kolay balon anjioplasti ile aterektomi aygıtları karşılaştırılmış. Damar açıklığı, ayak kurtarılması, ve ömür müddeti istikametinden balon ve aterektomi sistemleri ortasında manalı farklılık saptanmamıştır.
Günümüzdeki çalışmalar göstermektedir ki diz altı tıkanıklıklarda balon anjioplasti tedavisi temel tedavi prosedürü olmakla birlikte kateter ve kılavuz tel ile geçilemeyen damar tıkanıklığında aterektomi aygıtları faydalı olur. Bilhassa ilaçlı balon tedavisi öncesi damar duvarının aterektomi ile temizlenmesi sonrası balon üzerindeki ilaçın damar duvarına daha düzgün nüfus edeceği ve daha uzun vadeli damar açıklığını sağlayabileceği öngörülmektedir.
Technigues in Vascular and Interventional Radiology 2014:17:211-218
İliak Arter Tıkanıklıkları Tedavisinde Kendinden Genişleyen Stent ile Balon ile Genişleyebilen Stentlerin Karşılaştırılması
Bu çalışmada 660 ana iliak ya da eksternal iliak arter oklüzyonuna endovascular tedavi uygulandı. İleriye dönük olarak balon ya da kendinden genişleyebilen stentler rastlantısal olarak kullanılarak iliak arterlerin tıkanıklıkları tedavi edildi.
340 hastada kendinden genişleyen, 320 hastada ise balon ile genişleyebilen stentler kullanıldı. 1 yıllık sonuçları karşılaştırıldı.
Yapısı gereği kendinden genişleyen stentler daha yüksek esnekliğe sahip iken etrafa uyguladıkları güç (radial force) balon ile genişleyebilen stentlerden daha düşüktür. Balon ile genişleyen stentler daha rişidtir ve daha yüksek doğrulukla yerleştirilirler.
12 aylık tekrar daralma (restenoz) oranları kendinden genişleyebilen stent kullanılan hastaların %6.1 iken balon ile genişleyebilen stent kullanılan hastaların %14.9 olarak saptanmıştır.
İliak arter oklüzyonlarının tedavisinde kendinden genişleyebilen stentlerin kullanılması daha effektiftir.