BEYİN ANEVRİZMASI TEDAVİSİ
Anevrizma damar duvarındaki balonlaşmadı. Beyin anevrizmaları felç gelişiminde değerli nedenlerin başında gelir. Anevrizmlar beyin atardamalarının duvarından gelişen bir genişleme olup kanamaya yol açar.
Beyin Anevrizmlarının Tipleri
Sakküler anevrizma; En sık beyin anevrisması tipidir.
Mikroanevrizma; Çapları 2 mm’ den küçüktür. Bir çok mikroanevrizma kronik hipertansiyon ile bağlıdır ve Charcot-Bouchard anevrizmaları olarak bilinir. Öbür az nedeni infeksiyöz ya da mikotik anevrizmalardır. İnfeksiyöz anevrizmalar küçük blister biçimindedir ve hastalarda enfeksiyon yakınmaları mevcuttur.
Dev anevrizma; Çapları 25 mm’ nin üzerindedir. Tedavi edilmediğinde %50 kanama riski taşırlar.
Fusiform anevrizma; Atardamarın bir segmentinin incelmesi ve genişlemesidir.
Diseksiyon anevrizması; Atardamarın iç duvarında ince bir yırtık olarak başlayıp kan akımının güçü ile damar duvar katmalarında ayrılmaya yol açar ve psödoanevrizma ile sonuçlanır.
Blister gibisi anevrizma ( su damlacığı gibisi kabarık); İnternal karotid arter terminal segmentinden dallanmayan yerinden köken alan küçük anevrizmalardır.
Dev serpentin anevrizma; Dev anevrizmanın subgrubu olup parsiyal olarak pıhtılaşmış anevrizmayı temsil ederi.
Tedavi Yöntemleri
Cerrahi Teknikler
Basit klipleme
Karşı taraf MCA anevrizması klipleme tekniği
Geçici arter oklüzyon tekniği
Mikroskop ile entegre infrared indosiyonin yeşili görüntü anjigorafi
Wrapping ve Klipleme
Bypass Teknikleri
Mikroanevrizmaların bipolar koagülasyonu
Embolizasyon Teknikleri
Basit Koilleme
Anevrizmanın tedavi planlanmasında anevrizma yüksekliğinin (dome) boyun kısmına oranı değerlidir. Bu dome/neck , kubbe/boyun oranı olarak geçer. Bu oran 2’ nin üzerinde olduğunda kolay koilleme uygundur. Bu dar boyunlu anevrizmaya karşılık gelir. Blister anevrizmalar için bu teknik uygun olmayıp damar delinmesine yol açabilir.
Çift Kateter Tekniği
Dome-neck oranı 2’ den küçük 1.5’ dan büyük olduğunda tercih edilir. Bir kateter anevrizmanın dome (kubbesine) öbür kateter boyun bölümüne yakın yerleştirilir.
Balon yardımlı Koilleme
Bir yahut daha fazla ayrılmayan balon anevrizmanın içine koil yerleştirilirken süreksiz olarak boyun kısmında şişirilierek koillerin anevrizma dışında olağan damar içine sarkması engellenir. Dome-neck oranı 1.5’ dan küçük, 1’ den büyük anevrizmalarda sıklıkla kullanılmıştır. ATENA çalışmasında balon yardımlı anevrizma ruptürünün kolay koillemeden daha yüksek olduğu (%3.2, %2.2) saptanmıştır. CLARITY çalışmasında da kolay koillemeye nazaran balon yardımlı koillemede daha yüksek emboli, daha yüksek mevt oranları saptanmıştır.
Stent yardımlı Koilleme
Bu teknikle geniş boyunlu, dev ve fusiform anevrizmların tedavilerinden sonluluk ortadan kalkmıştır. Dome neck oranı 1’ in altında olan anevrizmalarda kullanılır. 4 farklı teknikle stent yardımlı koilleme yapılır.
Basit Stent Yardımlı Koilleme
Koilin sarkması ya da ayrılmasını kalıcı olarak engellemek emeliyle kullanılır. Stent jail (hapis) tekniğinde anevrizma içine koil yerleştirilmek gayesiyle mikrokateter evvel yerleştirilir. Anevrizma boyun kesitinde stent açıldıktan sonra koilleme yapılır. Koilleme sonrasında stentin yer değiştirmesi tekniğin risklerindendir. Stent jack (Kaldıraç) tekniğinde birinci koil yerleştirildikten sonra stent açılır. Birinci koilin daha geçiş loop yapması sağlanır.
Y Stentleme Tekniği
Ayrım (bifurkasyon) seviyesindeki anevrizmaların tedavisinde kullanılır. Anevrizma boyun kısmına 2 stent yerleştirildikten sonra anevrizma içine koil yerleştirilmeye başlanır. Burada kullanlılan stentler geri alınamayan (Neuroform ya da Wingspan) stentlerdir.
Ice-cone Stentleme Tekniği
Stent anevrizmanın boyun bölümüne yerleştirildikten sonra koil anevrizma içine küllah içine dondurma biçiminde yerleştirilir. Bu teknik geniş boyunlu bifurkasyon anevrizmaları için geçerlidir.
Akım Çevirici Stentler
Bunlar sıkı örgülü (Silk, Pipeline) ya da kaplı (Willis) stentlerdir. Bu stentler geniş boyunlu ve fusiform anevrizmalar için tesirlidir. Blister emsal anevrizmlarda da akım çevirici stentler kullanılır.
Diseksiyonda Kolay Stentleme
Damar bütünlüğünü sağlamada diseksiyon anevrizmalarında kolay stentleme tesirli bir tekniktir.
Kurtarma Teknikleri
Anevrizmanın tedavisi sırasında delinen durumlarda uygulanır. Kaplı stent ya da üstüste stent yerleştirilmesi teknikleri kullanılır.
Anevrizma İçi (İntrasakküler) Akım Bozucular
Woven endobridge embolizasyon aygıtları anevrizma içine yerleştirilerek trombüs gelişimine neden olur.
Sıvı Embolik Materyaller
Tedavi sırasında balon anevrizmanın boyun bölümünde şişirilirken Onyx anevrizma kesesi içine enjekte edilir. Bilhassa ileri derecede irregüler ve kompleks anevrizmlarda alternatif olabilir. Son periyotlarda Onyx beyin için arteriovenöz malformasyonların tedavisinde kullanılır.
Diğer Tedavi Stratejileri
Düzenli takip
Mikroanevrizmalar için bekle ve gör stratejisi
1 mm’ den küçük anevrizmalarda ruptür talihi sıfıra yakın olduğu için uygulanabilir.
Tedavi ile Bağlı Komplikasyonlar
Geç serebral iskemi; Beyin kanamasından kaynaklanan geç beyin iskemisi en önemli komplikasyonlardan biridir.
Hidrosefali; Beyin kanamasının (subaraknoid hemoraji) en kıymetli komplikasyonlarından biridir.
Vasospazm (Damarın daralması) Klipleme ya da embolizasyon sırasında damar duvarındaki uyarılmaya bağlı olarak gelişir. Yırtılmış anevrizmaların tedavisinde klipleme uygulandığında spazm riski koillemeye nazaran daha yüksektir.
Nöbet Geçirme, Klipleme emeliyle kafatası kesilen hastalarda ortaya çıkar.
Stent ile bağlı Komplikasyonlar: Stentin yer değiştirmesi, pıhtılaşması, stent içinde darlık gelişebilir. Riskleri %10’ nun altındadır.
Koil ile alakalı Komplikasyonlar: Koil göçü en kıymetli komplikasyondur.
Geç Anevrizma Yırtılması; Bilhassa akım çevirici stent ile yapılan tedavilerde ortaya çıkabilir.
Klipleme mi? Koileme mi?
Anterior sirkülasyonda klipleme, posterior sirkülasyonda stentleme öncelikli tedavi yaklaşımlarıdır. Kompleks anevrizmalarda farklı yaklaşımlar uygulanabilri. Dev ve dev serpentin anevrizmlarda by pass, fusiform ve blister anevrizmalarda akım çevirici stentler uygun olur.
Yırtılmış – ruptüre anevrizmalarda ASA ve BİRÇOK guideline ları cerrahi klipleme yerine endovasküler koillemeyi önermektedir (Class I, level of evidence B). Stentleme ruptüre anevrizmalarda artmış mevt ve hastalık riskine yol açmaktadır. Bu nedenle sakınılması gerekmektedir.
Kaynak:
Angiology 2018; 69;17-30
PATLAMAMIŞ BEYİN ANEVRİZMALARININ TEDAVİSİ
Ruptüre Olmamış Beyin Anevrizmalarının Tedavisinde Akım Çevirici Stentler (Pipeline), Literatürlerin Gözden Geçirilmesi
Patlamamış yani kanamaya yol açmamış – ruptüre olmamış anevrizmaların tedavisinde koil embolizasyonu cerrahi kliplenmeye tercih edilmesine rağmen dev, geniş boyunlu ve fusiform anevrizmalarda yetersiz kalmaktadır. Kompleks anevrizmaların stent yardımlı koil embolizasyonunda da koil çökmesi ile birlikte tekrar dolması ya da anevrizmanın tekrarlaması ender görülmeyen risklerdir.
Pipeline akım çevirici stentler büyük, dev ve geniş boyunlu anevrizmların tedavisinde kullanımı kabul görmüştür. Pipeline damar içi yerleştirilen, kendinden genişleyebilen, %25 platin, %75 kobalt-nikel stentlerdir. Standart stentlere nazaran 3 kat daha fazla damar yüzeyine temas alanı olup olağan genişliğinde % 30-35 metal yüzey teması bulunmaktadır. Temel prensibi anevrizma boyununa gerçek olan akımın istikametini çevirmektedir. 2. tesir düzeneği anevrizma boyun kesitinde neo-intimal denilen damar yüzey katman gelişimini sağlayarak damardaki defektin kapanmasını sağlamaktır. Bu sayede anevrizma içine giren kan azalıp anevrizma içine trombüs gelişimi yolu ile anevrizmanın kapanması başarılmaktadır.
Pipeline akım çevirici stentlerin kullanıldığı 13 çalışma gözden geçirilerek muvaffakiyet oranları, komplikasyon ve nüks oranları değerlendirilmiştir. Toplam 13 çalışmada 1043 anevrizma çalışmaya dahil edilmiştir.
Ortalama anevrizma boyutu 11.1 mm, %37′ si büyük, %10′ u dev anevrizmadır.
Mortalite (ölüm) oranı %2.3
Komplikasyon oranı %16.7 (kümülatif olay oranı), bunlar içinde yan kısım tıkanma oranı %2.3, kanama (SAK ve ICH) oranı %3.4.
6 aylık anevrizma kapanma oranı %79.7 dir. Pipeline ile birlikte ek koil kullanılması anevrizma kapanma oranını etkileyebileceği sav edilmiş olsa da farklılık bulunamamıştır (Szikora ve arkadaşları).
Pipeline akım çevirici stentlerin kullanım sonrası 2 kan sulandırıcı ilaçın kullanılması gerekmektedir. Buna bağlı olarak anevrizmanın tam trombozisi başka tekniklere nazaran daha uzun vakit almaktadır. Tüm bu oranlar göstermektedir ki pipeline akım çevirici stentler komplikasyon ve mevt oranı tarafından öteki endovasküler tekniklerle benzerlik göstermekle birlikte 6 aylık anevrizma kapanma oranları daha yüksektir.