Miyom Tipleri ve Yerleşimi
Miyomlar yerleşimlerine bağlı olarak isimlendirilir;
Subseröz miyomlar; Miyomlar rahime sapla ya da geniş tabanla bağlı olup rahim dışına uzanır
Intramural miyomlar; rahim içindeki miyomlar olup kas katmanı içinde yerleşmiştir.
Submukoz miyomlar; rahimin en iç katmanının altına yerleşip kaviteyi doldurup servikse uzanabilirler.
Rahim içindeki miyomların yerleşimi ve sayısı uygulanacak tedavi tekniğini belirlemede en kıymetli kriterlerden birisidir. Ayrıyeten, çok sayıda miyom içinde hangilerinin hastadaki şikayetlere yol açtığını belirlemek de olanaksızlaşır.****
Miyom tanısı nasıl konur?
Miyomlarda temel görüntüleme usulü ultrasonografidir. Ultrasonografi ile miyom sayı ve yerleşimleri çarçabuk tanınabilmektedir. Vakit içerisinde miyomlarda büyüme ile birlikte yapısında değişiklikler gerçekleşmekte ve kireçlenme ya da içine kanama ve kistleşmeye bağlı görünümü değişebilmektedir. Bu miyomların dejenerasyonu olarak tanımlanır.
Miyomların yerleşim ve yaygınlarının ortaya konmasında en yüksek doğruluk manyetik rezonans (MR) görüntüleme ile elde edilebilmektedir. Myom tedavi seçenekleri tartışılırken öcelikle alt karına yönelik bir kontrastlı MR incelemesi ile yapılması gerekir.
MR ile miyomların sayısını, yerleşimini ve tiplerini yüksek doğrulukla tanımlayabilmekteyiz. MR’ ın her 3 düzlemde (ön art, yan, yukarından aşağıya) manzara alabilmesi nedeniyle saplı miyomlar saptanabilmekte ve endometrium ile submukozal miyom ilgisi net gösterilebilmektedir. MR ile miyomların sayısı ultrasonografiye nazaran daha yüksek doğrulukla tanımlanabilmektedir.
MR miyomların büyümesine bağlı dejenerasyon denilen değişikliklerin de gösterilmesinde yüksek doğruluk oranların sahiptir. Bilhassa myom embolizasyon adaylarının MR ile incelenmesi miyomların sayısı ve yeri konusunda daha detaylı bilgi vererek tedavi planlamasının daha gerçek yapılmasını sağlar.
Hamilelik ve Miyomlar
Miyomlargenellikle gebeliği-hamileliği yüksek riskli hale getirmezler. Ancak yerleşimine ve büyüklüğüne bağlı olarak gebelik- hamlilelik oluşumunu engelleyebilirler. Submuköz denilen rahim iç katmanında yerleşmiş olan miyomlar embriyo gelişimini bloke edebilirler.
Miyomların gebelikte sıklıkla neden olduğu yakınma, birinci ve ikinci trimester ortasında ortaya çıkan pelvik arada hissedilen ağrıdır. Genelde ağrı kesiciler ile tedavi edilir lakin tekrarlayan düşük hikayesi olan hastalarda myomların çıkarılması gerekebilir.
Myomun Ameliyatsız Tedavisi, Miyom Embolizasyonu
Miyom embolizasyonu 2000 yıllarda uygulanmaya başlanan ve gelişmiş ülkelerde sıklıkla uygulanan bir myom tedavi tekniğidir. Miyom embolizasyonu histerektomi ve miyomektomi üzere klâsik myom tedavileri ile karşılaştırıldığında hastanede daha kısa yatma ve daha çabuk güzelleşme üzere avantajlar sunabilir.
Bu süreçte temel usul miyoma giden kan akışını ve besinini kesmek, küçülmelerini sağlamak, münasebetiyle hastanın yakınmalarını ortadan kaldırmak yahut değerli ölçüde azaltmaktır. İlgili çalışmalar, bu sürecin uygulandığı hastaların 80-90%’ının şikayetlerinin ortadan kalktığını yahut azaldığını göstermektedir. Daha evvelki çalışmalarda sözkonusu süreç inançlı ve aktif olarak gösterilmiş olmasına karşın kimi riskler taşımakta ve varsa uzun süreçli tesirleri bilinmemektedir. Şikayete yol açan miyomları olan hastaların bir kısmı uterin arter embolizasyonu için yeterli bir aday olabilir.
Lokal anestezi altında, kasıktan ince bir kateterle rahimi besleyen atardamarlara girilir ve bu damarları tıkayıcı tanecikler verilir. Damarları tıkanan miyomlar beslenemezler ve doku mevti sonucu gitgide küçülürler, böylelikle ağrı ve kanama üzere şikayetler kaybolur ya da bariz olarak azalır. Olağan rahim dokusu ise, karın bölgesindeki öbür damarlardan da beslenmeye devam ettiğinden embolizasyon sürecinden etkilenmez.
Myom embolizasyonu myom tedavisinde bilhassa 2000’li yıllarda gitgide daha sık olarak kullanılan bir sistemdir. En kıymetli avantajları, lokal anestezi yardımıyla bir “anjiografi” süreciyle yapılması, rastgele bir ameliyat kesisi olmaması ve hastaların birçoklarının sonraki gün hastaneden ayrılabilmesidir. Bu usulün histerektomiye üstünlüğü, rahimin korunması, miyomektomiye üstünlüğü de yalnızca ameliyatla alınan miyomlara değil, rahimdeki tüm miyomlara tesirli olmasıdır. Fakat her usul üzere embolizasyon tedavisi de “doğru seçilmiş” hastalara uygulandığı vakit başarılıdır ve bu seçim girişimsel radyologlar ve bayan doğum uzmanları tarafından yapılmalıdır.
Myom Embolizasyonu Nasıl Yapılır?
Miyom embolizasyonu, girişimsel radyologlar tarafından anjiografi (DSA) aygıtında lokal anestezi altında gerçekleştirilen bir süreçtir. Hastaya ağrı kesici ve rahatlatıcı ilaçlar verildikten sonra, her iki kasıktan yahut tek taraftan iğne yapılarak o bölge uyuşturulur. Daha sonra, kasık atardamarına girilir ve çok ince bir borucuk (kateter) rahimi besleyen atardamarlara ilerletilir. Gerekli anjiografik inceleme yapıldıktan sonra, bu borucuktan rahim ve miyom damarlarını tıkayan küçük tanecikler verilir. Yaklaşık bir saat kadar süren bu süreçten sonra, denetim çekimleri yapılır ve kasıktaki kateter dışarı alınır. Kanamayı engellemek için, kasık atardamarına 15 dakika kadar elle basılır ve bandaj uygulanır.
Miyom embolizasyon süreci sırasında kateterden verilen taneciklerin büyük çoğunluğu miyom atardamarlarına masraf, zira miyomlar rahim dokusuna nazaran çok daha fazla damar içerirler. Miyomlar yalnızca rahim damarlarından beslendiklerinden, embolizasyon sonrası oluşan kansızlığa dayanamazlar ve ölürler (nekroz). Embolizasyonda verilen taneciklerin küçük bir kısmı da rahim atardamarlarına sarfiyat. Lakin rahim, karın içinde çok sayıda diğer damarlardan da beslendiğinden embolizasyon sürecinden ziyan görmez. Böylelikle miyom embolizasyon süreciyle rahim dokusu korunarak, rahim içine yerleşimli irili ufaklı tüm miyomlar tesirli bir halde tedavi edilmiş olur.
Miyom embolizasyon sürecinden sonra, hastaların büyük çoğunluğu bir gün hastanede kalırlar ve daha sonra konutlarına gidip günlük aktivitelerinin birçoklarını yerine getirebilirler. Ortalama 5-7 gün içinde de olağan hayatlarına dönebilirler. Süreçten sonra, birkaç gün ağrı, bulantı ve ateş görülebilir, lakin bunlar ilaç tedavisiyle basitçe giderilebilir.
Miyom embolizasyondan sonra, hastaların kanama, ağrı ve öbür şikayetlerinde %85-90 oranında kaybolma ya da bariz azalma görülür. Bu oran, histerektomi ve miyomektominin oranlarına benzeri seviyededir. Başarılı bir miyom embolizasyondan sonra miyomların kolay kolay nüksetmediği gözlenmiştir. Bir çalışmada, hastalar 6 yıl boyunca takip edilmiş ve embolize edilen miyomların hiçbirinde tekrar büyüme görülmemiştir. Embolizasyon yetersiz olursa her vakit tekrarlanabilir, tekrara karşın başarısız kalınırsa da hasta için cerrahi tedavi seçenekleri her vakit için uygulanabilir. Bu özelliklerinden ötürü embolizasyon, bir çok miyom hastasında birinci uygulanması gereken tedavi sistemidir.
10 cm’ den Büyük Myomlarda Myom Embolizasyonunun Güvenirliliği ve Etkinliği
Miyom embolizasyonun birinci olarak uygulandığı yıllarda büyük boyutlarda miyomların embolizasyonun risk oranlarını artırabileceği tez edilmişti. Bu çalışmanın gayesi büyük boyutlardaki miyomların (10 cm den büyük) embolizasyonu ile daha küçük boyutlardaki miyomların (10 cm den küçük) embolizasyonları sonrası ortaya çıkan sürece bağlı aksiliklerin – komplikasyonların karşılaştırılmasıdır. Bu çalışmaya 303 hasta dahil edilmiş. Bu iki küme ortasında kıymetsiz ve kıymetli komplikasyonlar, tedavi aktifliği karşılaştırılmış ve bu taraflardan büyük miyomlar ile küçük miyomların embolizasyonlarında komplikasyonlar istikametinden farklılık saptanmamıştır.
Bu çalışma büyük boyutlu miyomların embolizasyonunun emniyetli ve effektif bir tedavi olduğunu göstermektedir.
Kaynak: Cardiovasc Intervent Radiol 2015; 38:1152-1156
Myom embolizasyonundan sonra tekrar teşebbüs tam olmayan miyom infarktı ve submüköz miyom varlığı ile ilişkilidir
European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology 2014; 178:100-106.
Myom tedavisinde uygulanan miyom embolizasyonu (uterin arter embolizasyonu) histerektomi ve miyomektomi ile karşılaştırıldığında misal hasta memnuniyeti oranlarına sahiptir. Hastaneden daha kısa kalış müddeti değerli avantajı olup miyom embolizasyonundan sonra 5 yıl içinde yeni teşebbüs gereği mümkünlüğünün bulunması nisbeten dezavantajıdır.
Çalışmada hangi durumlarda miyom embolizasyonun yapılmadığı belirtilmiş olup bu durumlar sırasıyla
. tek histeroskopik rezeksiyon teşebbüs ile uzaklaştırılabilir miyomları bulunması
. eşlik eden miyoma olmaksızın adenomiyosis
. teşebbüs öncesi MR incelemesinde miyomun %20′ sinden fazlasında infarkt bulunması
. Sarkoma şüphesi
. geçirilmiş pelvik arter cerrahisi durumlarıdır.
Miyom embolizasyonundan sonra en sık yapılan tekrar teşebbüs histeroskopik miyoma rezeksiyonu olup bu oran %13.2 dir.
Uterin arter embolizasyonundan sonra yapılan MR incelemesinde miyomun hiç beslenmemesi yani büsbütün infarkt olması embolizasyondan sonra tekrar teşebbüs yapılması mümkünlüğünü azaltmaktadır. Diğer bir söz ile miyom embolizasyon sonrası klinik süreci miyomların tam infarktı belirlemektedir.
Sistemik Metotraxate tedavisine dirençli dış gebelikte uterin arter embolizasyonun güvenirliği ve etkinliği
Cardiovascular Interventional Radiology 2017;40:1351-1357
Sistemik metotraxate tedavisine dirençli vajinal kanamalı ve yüksek gebelik testi (bHCG) bedellerine sahip 13 bayanda dış gebeliğin tedavisinde uterin arter embolizasyonunun etklinliğini araştırıldı.
Dış gebelik üreme devrindeki bayanlarda kıymetli bir hastalık ve vefat nedenidir. Geçirilmiş pelvik inflamatuvar hastalık, sezeryan, dilatasyon, küretaj, rahim içi araç kullanımı, geçirilmiş IVF teşebbüsleri ve ileri yaş dış gebeliğin nedenlerindendir. Pelvik ağrı ve vajinal kanamaya neden olur. Erken teşhis hayat kurtarıcıdır. Teşhis ve tedaviye karşılığın değerlendirilmesinde bHCG (gebelik testi) testi faydalıdır.
Dış gebelikte hastanın durumu genel olarak stabil ise 1. basamak tedavi sistemik ilaç tedavisi (Metotraxate) dir. Kimi hastalarda ilaç tedavisine karşın vajinal kanama ve yüksek gebelik testi kıymetleri devam ederse bu hastalara rahimin alınması -histerektomi uygulanmakta ve hastaların üreme işlevlerinin kalıcı kaybına yol açar.
Uterin arter embolizasyonu öteki bir alternatif tedavi metodu olup jinekolojik hastalıklarda, adenomiyozis, miyom ve makus huylu hastalıklarda ve postpartum hemoraji üzere obstetrik hastalıklarda uygulandığı üzere dış gebelik tedavisinde de tesirli olduğu gösterilmiştir. Çalışmalarda uterin arter embolizasyonu kanama riski azaltığı üzere rahimin korunmasını hasebiyle histerektomiyi engellemektedir.
10 hastada (%76) uterin arter embolizasyonu ile vajinal kanama denetim edildi. Başka 3 hastada tekrar kanama nedeniyle 2. seans uterin arter embolizasyonu yapılarak kanama denetimi sağlandı (%23.1). Uterin arter embolizasyonu ilaç tedavisine dirençli dış gebelikte tesirli ve faydalı bir tedavi metodudur.
Miyom embolizasyonu ile bağlı cinsel hayattaki değişikliklerin değerlendirilmesi
Cardiovasc Intervent Radiol 2017; 40:1169-1175
Miyomların cinsel hayata ve ömür kalitesine olumsuz tesirinin olduğu bir çok çalışmada gösterilmiştir.
Yapılan araştırmada bayanların cinsel hayatları öteki bir tabir ile seks hayatları miyom embolizasyon öncesi ve embolizasyondan 1 yıl sonrası ile karşılaştırılmış. 170 bayanın 134′ ünde (%78.8) öncesi ile karşılaştırıldığında embolizasyon sonrası cinsel hayatlarının güzelleştiği bildirildi. Hastaların %90.2 sinde ömür kalitesinin de arttığı belirlendi. Miyom embolizasyonunun 1 yılda tüm seks işlevlerinde değerli güzelleşme sağladığı gösterildi. Çok az olgu sunumlarında maksat dışı embolizasyonlara bağlı süreksiz labial nekroz tanımlanmıştır. Bu çalışmada embolizasyona bağlı seks hayatı üzerine hiç bir olumsuzluk saptanmadı.
The Dutch randomize mukayeseli çalışmada da uterin arter embolizasyonun seks ömrünü geliştirdiği ama cerrahinin (histerektomi) düzeltmediği gösterilmiştir. Histerektomiden (rahimin alınması) sonra bayanların %20’ sinde cinsel işlevlerin bozulduğu gösterilmiştir. Bedendeki ameliyat sonrası değişiklikler, vajinanın kısalması, uterus kontraksiyonlarının kaybı, kuruluk beklenen nedenler olarak tanımlanmıştır.
Rahim Dışına Büyüyen (subserozal) Saplı Myomların Tedavisinde Embolizasyon
Journal of Vascular and Internventional Radiology 2018
Embolizasyon yakınmalara yol açan myomların tedavisinde kabul edilen bir sistemdir. American Bayan Hastalıkları ve Doğum Birliği rahimini korumak isteyen myomlu bayanların tedavisinde myom embolizasyonunu önermektedir.
Rahim dışına büyüyen (pedinküllü subserozal) saplı myomların tedavisinde myom embolizasyonunun uygun olup olmadığı konusunda ortak bir fikir birliği bulunmamaktadır. Dünyada iki büyük girişimsel radyoloji derneği American (SIR) ve Avrupa (CIRCE) birlikleri myom embolizasyonu rehberlerinde farklı uygulamalar kelam bahsidir. SIR rehberinde saplı rahim dışına uzanan myom varlığı myom embolizasyon için mani durum oluşturmadığını bildirilmesine rağmen CIRCE rehberinde göreli olarak uygun olmadığı bildirilmiştir.
Bu çalışmada saplı rahim dışına uzanan myomu bulunan 55 hastaya embolizasyon uygulanmış. Bu çalışmada rahim dışına uzanan saplı myomlara yapılan embolizasyonda yan tesir saptanmamıştır. Bu istikametten saplı myomlara embolizasyon yapılmamasının kanıtlanmış bir münasebeti bulunmamaktadır. Dar çaplı sapa sahip yüksek riskli rahim dışına uzanan myomlarda embolizasyon sonrası manyetik rezonans (MR) görüntüleme denetiminde sapta kontrast tutulumunun gösterilmesi sapın stabilitesinin delilidir.
Sonuç olarak myom embolizasyonu ya da öteki ismiyle uterin arter embolizasyonu dar saplı ve rahim dışına uzanan myomların tedavisinde emniyetli bir prosedürdür. Dar saplı ve rahim dışına uzanan myomların varlığı embolizasyona pürüz değildir.