VARİSTE ŞİMDİKİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI
Büyük Safen Venin Lazer Ablasyonunda Tedavi Edilen Uzunluğun Erken Klinik Sürece Etkileri
Yakınmalara yol açan variköz venleri bulunan hastalarda günümüzde tedavinin emeli tüm kaçak- reflü izlenen damar segmentinin uzaklaştırılması ya da ablasyonudur. Bu ayakta iken toplardamar basınçını düşürür ve yakınmaları düzgünleştirip kronik venöz hastalık komplikasyon-risklerinden korur. Endovenöz ablasyon variköz venlerin tedavisinde büyük oranda cerrahinin yerini almıştır. Endovenöz tedavinin genel anestezi gerektirmemesi, ameliyat kesisi-skarı oluşturmaması değerli avantajları olup buna bağlı olarak süratli düzgünleşme, azalmış lokal komplikasyonlar, süratlice olağan yaşama dönme gerçekleşmektedir.
Endovenöz tedavide maksat tek basamakta tedaviyi tamamlamak, yardımcı tedavi muhtaçlığını ortadan kaldırmaktır. Ek tedaviler skleroterapi ya da flebektomi olsun potansiyel komplikasyonlara neden olup bunlar ciltte pigmentasyon-renk değişikliği, enjeksiyon yerinde ülserler, flebektomi yapılan yerde kanama, hudut hasarları, nadiren de beyin felcidir. Birtakım çalışmalarda tedavi edilen segment uzun olduğunda yardımcı tedavilere gereksinimin ortadan kalktığı gösterilmiştir.
Çalışmanın maksadı tedavi edilen büyük safen toplardamar uzunluğunun erken tedavi gidişine tesirini araştırmaktır. Çalışma kümesine toplardamarda anevrizmal genişleme olan, bacak atardamar tıkanıklığı bulunan ve safen veninde trombüs bulunan olgular alınmadı ve bu hastalara endovenöz lazer uygulanmadı. Çalışmaya 79 hasta dahil edildi. Hastaların takiplerinde tekrar teşebbüs gerektiren hasta oranları araştırıldı. Olguların 15′ inde tedavi sonrası ikinci tedavi uygulanması gerektirmiş. Komplikasyon olarak bir olguda femoral vende trombüs ile öteki ender komplikasyonlar iltihabi durumlar (flebit, sellülit) görülmüştür.
Çalışmanın sonuçları;
Tedavi edilen damar uzunluğu 0-20 cm olanlarda tekrar teşebbüs gerektirmeyen hasta oranı %68.9,
Tedavi edilen damar uzunluğu 21-39 cm olanlarda tekrar teşebbüs gerektirmeyen hastaların oranı %86.5,
Tedavi edilen damar uzunluğu 40 cm’ den uzun olanlarda tekrar teşebbüs gerektirmeyen hastaların oranı %100 olarak saptanmıştır. Yani ablasyon yapılan hastalarda damar uzunluğu 40 cm i geçtiğinde bu hastaların hiç birinde ek tedavi muhtaçlığı görülmemiştir.
Diğer bir tabir ile birinci endovenöz lazer ablasyon tedavisinde tedavi edilen büyük safen veni uzunluğu ne kadar fazla ile ek tedavi gereksinimi o oranda azalmaktadır. Bu sonuç göstermektedir ki tesirli tedavi için mümkün olduğunda ablasyon yapılan toplardamar- büyük safen venin reflü izlenen en az 30 cm lik kısmına ablasyon yapılmalıdır.
J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2016; 4:416-421.
Büyük safen variköz venin tedavisinde cerrahi, endovenöz lazer ablasyon ve ultrasonografi eşliğinde köpük skleroterapinin karşılaştırılması, randomize klinik araştırma
Yüzeyel variköz venlerin ve venöz reflünün invaziv tedavisi varis çorabı ve konservatif tedaviler ile karşılaştırıldığında hayat kalitesini geliştirdiği gösterilmiştir. Geçen 10 yıllık müddette minimal invaziv teknikler olan endovenöz lazer ablasyon ve ultrasonografi eşliğinde köpük tedavi-köpük skleroterapi variköz venlerin tedavisinde yaygın popülarite kazanmış ve büyük oranda cerrahinin yerini almıştır. Bu teknikler cerrahiye nazaran daha az invaziv yani daha az travmatik olup daha kısa müddette güzelleşme, daha az ağrı ve kanama, enfeksiyon ve hudut hasarı üzere komplikasyonların daha az görülmesi cerrahiye üstün hale getirmiştir.
Bu çalışmada büyük safen ven reflüsü olan 214 hasta 3 tedavi seçeneğine rastgele (randomize) dağıtılmıştır. 65 hastaya cerrahi, 73 hastaya endovenöz lazer ablasyon, 76 hastaya ultrasonografi eşliğinde köpük skleroterapisi-köpük tedavisi uygulanmıştır. Periferik arter hastalığı, lenfödem, beden kütle indeksi (BMI) 40kg/m2 nin üzerinde olanlar, genel hastalık hali, allerji, derin ven trombozu ve pıhtılaşma meseleleri bulunan hastalar tedavi protokolünden çıkarılmıştır.
1 yıllık takip sonucunda cerrahi yapılan hastalarında %97′ sinde, endovenöz lazer ablasyon yapılan hastaların %97’sinde ve ultrasonografi eşliğinde köpük tedavisi yapılan hastaların ise %51′ inde büyük safen venin tıkalı olduğu saptanmıştır. Sürece bağlı ağrı ve uzun güzelleşme müddeti en fazla cerrahi kümede görülmüştür. Ağrı azlığı ve güzelleşme müddeti kısalığı istikametinden öteki iki tedavi yoluna nazaran üstün olmasına rağmen hastalığın tekrarlama oranı en fazla köpük tedavisinde görülmüştür.
British Journal of Surgery 2016; 103:1438-1444
Varis Tedavisinde Termal olmayan İki Tekniğin Karşılaştırılması ve Literatürlerin Gözden Geçirilmesi
Endotermal tedaviler büyük safen ven yetmezlik tedavisinde birinci basamak tedavisi olarak kabul görmüştür. Genel anestezi gerektirmemesi, kısa operasyon müddeti, azalmış ameliyat sonrası ağrı ve azalmış süreç riskleri endotermal tedaviyi cerrahi tedavilere avantajlı hale getirmiştir. Endotermel tedavilerin (Lazer, Radyofrekans) riski hudutlara ısı yolu ile hasar verilmesidir.
Termal olmayan ablasyon tedavilerinin potansiyel avantajları olup bunlar tedaviye hastanın rahat ulaşabilirliği ve hudut hasarı olmamasıdır.
Termal olmayan iki yeni varis tedavi tekniği mekaokemikal endovenöz ablasyon (MOCA) ve cyanoakrilat ven ablasyon (CAVA) tedavilerinin aktiflikleri tüm literatürün gözden geçirilerek ve meta tahlilleri yapılarak karşılaştırıldı.
MOCA tekniği dönen tel kullanılarak yetmezlik bulunan büyük safen vene hasar verip akabinde sıvı sklerozan enjekte edilerek damarın kapatılmasıdır. Sistemin üreten firma ismi ClairVein, Vascular Insights olarak bilinir.
CAVA tekniğinde ise doku yapıştırıcı olarak bilinen siyanoakrilatın damar içine verilerek fibrozis oluşturulması yolu ile damarın kapatılmasıdır. Seal Closure (Medtronic) ve VariClose (Biolas) tarafından üretilmektedir.
İşleme bağlı komplikasyonlar karşılaştırıldığında;
MOCA’ da endurasyon %12-18; tromboflebit %2-13, ekimoz %8-10, hematom %1-11, pigmentasyon %5 olup hudut zararlanması ve enfeksiyon bildirilmemiştir.
CAVA’ da tromboflebit %0.5-18, pigmentasyon %1.6-3, derin ven trombozu %0-3.5, sellülit %1.4-3, ekimoz %1.4-1.6. Hudut yaralanması yahut parestezi az olup %0-2 dir.
Tüm çalışmaların ortamaları alındığında MOCA ve CAVA için anatomik muvaffakiyet oranları 6. Ayda sırasıyla %94.7 ve %94.8, 1. Yılda %94 ve %89 olarak saptanmıştır.
Termal olmayan ablasyon usullerinin (MOCA, CAVA) venöz yetmezlik tedavisinde endovenöz termal ablasyon (Lazer, Radyofrekans) tekniklerine nazaran temel avantajı tümesan anestezi gerektirmemesidir. Bu durum süreç müddetinin kısalmasını ve hasta konforunun artışını sağlar. Hudut hasarına yol açmaması da öbür bir avantajlarıdır.
MOCA ve CAVA ile ilgili değerli çekincelerden biri de bu iki yeni teknik ile yapılan uzun müddetli araştırma olmaması ve takip müddetlerinin 6 ay ve 1 yıl ile kısıtlı olmasıdır.
Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders 2017; 5:880-96
BÜYÜK VE KÜÇÜK SAFEN VEN YETMEZLİĞİNDE -VENASEAL SİSTEMİ- SİYANOAKRİLAT KAPAMA TEDAVİSİNİN ERKEN PERİYOT SONUÇLARI
Endotermal ablasyon RF olsun lazer olsun cerrahi tekniklere nazaran hastanın güzelleşmesinde değerli bir üstünlük sağlamıştır. Buna rağmen bu tekniklerin kıymetli bir dezavantajı etraf yapılara termal hasarı engellemek için tümesan anestezi gerektirmesidir. Tümesan anestezi ek uygulama vakti gerektirmesi ve ağrı, hematom, ekimoz üzere yan tesirlere sahip olması dezavantajlarını oluşturmaktadır.
VenaSeal kapama sistemi yeni bir teknik olup siyanoakrilat kullanılarak yetmezlik bulunan büyük ya da küçük safen venin kapatılmasıdır. Teknik 2011 yılında CE, 2015 yılında ise FDA onayı almıştır.
Yetersiz safen vene sahip 34 hasta çalışmaya dahil edilmiş ve siyanoakrilat kullanılarak tek bir seansta tedavi edilmiştir. Hastaların 15’ ine ek flebektomi de uygulanmıştır. Uygulama ultrasonografi eşliğinde yapılmakta olup yetmezlik bulunan safen venin en uzak bölümünden 7F kılıf yerleştirildikten sonra 5F kateter içerisinden aralıklı olarak siyanoakrilat gönderilip kompresyon uygulanarak yapılır.
Tüm tedavi edilen safen venler Doppler inceleme ile takip edilmiş ve %100 kapanma sağlandığı belirlenmiştir. Hastaların %23.5’ inde olağandışı deri tepkileri gelişmiştir. Bu deri tepkileri kızarma, kaşınma, ağrı, ödem biçiminde izlenir. Bu tepkilerin yabancı cisim ya da allerjik tepki olabileceği belirtilmiştir.
Siyanoakrilat kapama sistemi (VenaSeal sistem) inançlı ve effektif bir tedavi metodudur. Bu sistemin en değerli avantajı etraf dokulara termal hasar oluşturmaması, parestezi olmaksızın diz altı, ayak bileği seviyelerine kadar uygulanabilmesidir.
Vascular and Endovascular Surgery 2017; 51:545-549
YÜZEYEL VENÖZ YETMEZLİK TEDAVİSİNDE MEKANOKİMYASAL ABLASYON: SON devir ARAŞTIRMALARIN GÖZDEN GEÇİRİLMESİ.
Mekonakimyasal ablasyon termal olmayan ve tümesans anestezi gerektirmeyen yüzeyel venöz hastalığın tedavisinde kullanılan bir tekniktir. Klâsik cerrahi ameliyat sonrası ağrı, yüksek komplikasyon oranlar ı ve olağan aktivitelere ya da çalışmaya dönmenin uzun vakit alması üzere dezavantajlara sahiptir. Günümüzde bacakların varislerinin tedavisinden endotermal tedaviler birincil tedavi pozisyonunu kazanmıştır. Endotermal tedavilerin tümesan anestezi gerektirmesi nedeniyle ağrı, hudut hasarı ve işe dönme mühletleri cerrahiye çok üstün olmasına rağmen radyofrekans ve lazer tedavilerin dezavantajını oluşturmaktadır.
Mekonokimyasal ablasyon (MOCA) tekniiğinde ClariVein aygıtı kullanılır. Bu teknikle endotermal ablasyon ve ultrasonografi eşliğinde köpük tedavinin dezavantajlarının giderilmesi amaçlanmıştır. MOCA tekniği dönen bir tel yardımı ile toplardamar iç duvarına (endotelyum) ziyan verip tıpkı anda da sıvı sklerozan unsurun kateter yolu ile damar içine verilmesidir.
Bu yazıda MOCA uygulanan 14 çalışmada toplam 1334 hastanın sonuçları karşılaştırılmıştır. Çalışmalarda hastalar en az 1 yıl takip edilmiş büyük safen ven için anatomik muvaffakiyet oranı %91.2, küçük safen ven için %93.6 olarak saptanmıştır. Komplikasyon oranları derin ven trombozu %0.23, pulmoner emboli %0.15 iken 65 hastada minör komplikasyonlar saptanmıştır. Tromboflebit %5, ekimoz %2,2, endurasyon %1.8, kanama %1.4, pigmentasyon %0.6 olarak saptanmıştır. Bu sonuçlar ile MOCA düşük komplikasyon oranlarına sahip muteber bir prosedür olarak bulunmuştur. Parestezi (ciltte uyuşma, hissizlik) MOCA tekniğinde görülmez iken RF ablasyon ile yapılan öbür bir çalışmada parestezi (sinir hasarının göstergesi) 1 yılda %3.9 olarak rapor edilmiştir.
MOCA sonrası günlük olağan aktiviteler dönme müddeti 1.44 gün iken işe dönme müddeti ortalama 2.18 olarak saptanmıştır. Mukayeseli bir çalışmada termal ablasyon (radyofrekans) sonrası işe dönüş müddeti 3 gün iken cerrahi sonrası işe dönüş 12.5 gün olarak saptanmıştır.
Sonuç olarak MOCA büyük ve küçük safen venlerin kapatılmasında endotermal tedavilerle karşılaştırıldığında emsal bir yılllık muvaffakiyet oranlarına sahiptir. MOCA büyük ve küçük safen venlerin kapatılmasında emniyetli ve tesirli bir tedavi sistemidir. MOCA daha az ağrı, daha uygun hayat kalitesi ve daha süratli işe dönüş üzere avantajlar sağlamaktadır.
Journal Vascular Interventional Radiology 2017;28:1422-1431
12 MM’ DEN GENİŞ BÜYÜK SAFEN VENİN YETMEZLİK TEDAVİSİNDE RADYOFREKANS ABLASYON KULLANIMININ ETKİNLİĞİ
Varis tedavisinde yıllarca ligasyon ve stripping cerrahi sistem olarak kullanılmıştır. 2000 yılında radyofrekans, 2001 yılında endovenöz lazer ablasyon tekniklerinin kullanıma girmelerinden sonra minimal invaziv endovenöz ablasyon tedavileri varis tedavisinde açık cerrahinin yerini almıştır. Radyofrekans ablasyon tekniği intravenöz kateter yolu ile ısı ileterek safen ven duvarında endofibrozis oluşturmakta ve bu yolla kapanmasını sağlamaktadır. 2000 yılında tümesan anestezinin kullanıma girmesi ile birlikte bu uygulama damar duvarına bası oluşturarak RF kateterine yaklaşmasını sağlayıp aktifliğini artırmakta etraf yapılar ile safen veni ortasında bir termal ve mekanik bir bariyer oluşturmaktadır. Tümesan anestezi ile büyük çaplı safen venlerinin RF ile tedavi yolu açılmıştır.
Bu çalışmada 12 mm çaptan daha küçük safen ven yetmezliği olan hasta kümesi ile 12 mm çaptan daha geniş safen ven yetmezliği olan hasta kümeleri birebir radyofrekans aygıtı ve mühletleri kullanılarak karşılaştırılmıştır. RF aygıtı olarak 2. nesil ClosureFast aygıtı 7 ya da 3 cm lik güç veren fiberler, segmental olarak 20 sn lik siklusarda 120 derece ısı kıymetlerinde kullanılmıştır. Büyük safen ven kapanma oranları 1. ay, 6. ay ve 1 yılda denetim edilmiş, 12 mm den küçük kümede bu oranlar %97, %97, %99 iken 12 mm den büyük safen venlerinde bu oranlar %100, %97, %96 olarak saptanmıştır. İstatistiksel tahlilde iki küme ortasında manalı farklıklık saptanmamıştır. Yan tesirler tarafından yapılan karşılaştırmada da en sık görülen komplikasyon parestezi olmakla birlikte bu yan tesirin 1 yıl içinde geriledği ve kümeler ortasında da manalı farklılık saptanmamıştır.
Bu sonuçlar göstermektedir ki 12 mm’ den geniş büyük safen ven yetmezliklerinin de tedavisi inançlı formda endovenöz ablasyon teknikleri radyofrekans ablasyon ile yapılabilmektedir.