DEHB TEDAVİ ve NÖROBİYOLJİK ARAŞTıRMALAR
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB), dikkat eksikliği, çok hareketlilik ve dürtüsellik gösteren, yedi yaşından evvel başlayan nöropsikiyatrik bir bozukluktur.
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu çok hareketlilik, davranışı engelleme eşiğinin düşük olması, dikkati gereken yere, gereken biçimde ve müddette yönlendirememe, arkadaş ilgilerinde ve topluma ahenkte zahmet çekme ve okul başarısızlığı üzere davranışsal özellikleri içerir.( Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fizyoloji Anabilim Kolu, ADANA)
Nöropsikolojik modele nazaran; DEHB, frontal subkortikal devrelerdeki düzensizliğin neden olduğu bir bozukluk olarak ileri sürülmüştür(2,3.) Bu doğrultuda değişik beyin bölgelerinin ölçümlerini içeren çok sayıda morfometrik, manyetik rezonans beyin görüntüleme (MRI) çalışmaları yapılmıştır(4,5,6.)Yapılan çalışmalarda, DEHB olan çocukların beyinlerinde, denetimlere nazaran farklılıklar olduğu belirlenmiştir. Bu çalışmalardaki değerli bulgular şöyle özetlenebilir: DEHB olan çocukların serebral hacimleri, olağan denetimlerden % 3.2 daha küçük bulunmuştur.(5,6,7.) Bu bulguda beynin dört büyük lobun da (frontal, pariyetal, temporal ve oksipital) etkilendiği belirlenmiştir. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’nun anatomik hipotezinde ise, frontal lobun rolüne odaklanılmıştır. Hakikaten, Mostofsky ve ark. 2002 yılında yaptığı çalışmada DEHB olan çocuklarda, denetimlere nazaran toplam serebral hacim içinde, frontal lobun hacminin, % 48 azaldığını göstermişler ve bu bulguyu çok sayıda araştırma desteklemiştir.(5,6,7,8,9)
DEHB’nun Nörobiyolojisi hakkında özet bilgi vermek gerekirse DEHB tanısı almış çocukların neden pskiyatr takviyesi almak gerektigi daha yeterli anlaşilabilirDikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğunun ana semptomlarının nedeninde genel olarak, dopaminerjik ve noradrenerjik sistemlerdeki dengesizlik gösterilmektedir. Dopamin (DA) ve dopaminden sentezlenen noradrenalinin (NA), dikkat, konsantrasyon ve bunlarla ilgili motivasyon, uyanıklık üzere öteki bilişsel fonksiyonlardaki değeri bilinmektedir. Yetmişli yıllardan beri yapılan birçok hayvan deneyi ve klinik çalışmalarla, DEHB’na dopamin ve noradrenalin kullanımındaki bozukluğun neden olduğu bulunmuştur. Örneğin; kimi hayvan deneylerinde hiperaktif ve dürtüsel davranışların katekolamin sistemindeki bozukluklardan kaynaklandığı gösterilmiştir.34 Ayrıyeten, dopaminin, DEHB’nda sorumlu olduğu düşünülen operant ödül düzeneklerinde ve çalışmabelleğinde kıymetli rol aldığı saptanmıştır(35,36. )Bunların yanı sıra, dopamin fonksiyon bozukluğunun, çok hareketlilik, dikkatsizlik, tik oluşumu ve kendini yaralama (self-mutilasyon) üzere davranışlara yol açabildiği bidirilmiştir. Öbür yandan, Oades(35 )1987 yılında, östrojenin, hiperaktivite gelişimindeki potansiyel rolü üzerine yaptığı araştırmada östrojenin, dopamin reseptör agonisti ( dopamin:hormon ve norotransmitter olarak fonksiyon gören organik kimyasal) agonisti (DA), (dopamin reseptörlerini aktive eden bileşik)olarak tesir gösterme potansiyelinin, DEHB’nun semptomlarında görülebilecek cinsiyet farklılıklarından da sorumlu olabileceğini öne sürmüştür.
Dopamin Hipotezi
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’nun temel belirtilerinin, beyindeki dopaminerjik fonksiyon bozukluğu sonucu oluştuğu hipotezi, dört temel araştırma alanı tarafından desteklenmiştir37. Bu araştırma alanlarını; DEHB belirtilerini tedavi etmede tesirli ilaçların farmakolojisi, moleküler genetik, DEHB
olgularıyla yapılan beyin görüntüleme araştırmaları ve DEHB’nun hayvan modeli çalışmaları oluşturmaktadır. DEHB’nda kullanılan en aktif casus olan psikostimulanlar, dopamin taşıyıcısını (DAT) inhibe ederek dopaminin hücre dışı konsantrasyonunu arttırır. Bu biçimde DEHB’nun belirtilerinde düzgünleşme sağlarlar. Bu nedenle, beyinde yetersiz dopamin fonksiyonuna bağlı olarak DEHB’nun oluştuğu öne sürülmüştür38. Psikostimulanlar, tonik hücre dışı dopamin seviyelerinin artışını sağlayarak, prefrontal kortekse gelen girdiyi engelleyerek ve nukleus akkumbens nöronlarındaki membran potansiyelinin salınım sıklığını azaltarak uygun uyarana karşılığın verilmesi için gerekli vaktin yaratılmasını sağlar. Böylelikle ilişkisel öğrenme kolaylaşır ve dış uyaranlara çok tepkisellik azalır.(39)Ortamdaki beklenmedik değişim, mezolimbik uçlardan dopamin salınımını tesirler. DEHB olan bireylerde ikaza bağımlı fazik dopamin salınımının yetersiz oluşu, nukleus akkumbens ve dorsal striatumda yetersiz D1 reseptör modülasyonuna sebep olur. Sonuç olarak, mezolimbik dopamin sisteminin yetersiz fonksiyonu ilişkisel öğrenmeyi bozar ve uygun davranışın pekiştirilmesini engeller40,41. Mezokortikal dopamin sisteminin yetersizliği, bilişsel fonksiyonları ve bilhassa çalışma belleğini olumsuz tesirler. Nigrostriatal dopamin sisteminin yetersiz fonksiyonu de karmaşık motor ödevlerin (alışkanlıkların öğrenilmesi: habitlearning) öğrenilmesini bozar.39 a) Düşük-Etkinlikli Dopamin Kuramı Sagvolden ve Sergeant’ın(42) 1998 yılındaki, Düşük-Etkinlikli Dopamin Kuramına nazaran, DEHB belirtileri, dopaminerjik sistemdeki yetersizliklerin bir sonucudur. Dopaminerjik sistemin mezo-kortiko-limbik bölümü’ndeki düşüketkililik; dürtüselliğe, çok hareketliliğe ve sürdürülen dikkatte yetersizliğe neden olmaktadır. Dopaminerjik sistemin nigro-striatal bölümü’ndeki düşük tesirlilik ise; yetersiz motor denetim, uzun reaksiyon mühleti, yetersiz reaksiyon zamanlaması, olağandışı göz hareketleri, makus el yazısı, vücut kısımları ortasında uyum bozukluğu üzere ekstrapiramidal belirtilere yol açmaktadır(43 )
DEHB’nda İkili Yolak Modeli
Son yıllarda DEHB’nun oluşumu, davranışı engelleme modeliyle
açıklanmaktadır. Bu modele nazaran; fronto-dorsal-striatal devrelerde ve alakalı
mezokortikal dopaminerjik kısımlardaki bozukluğun, davranışı inhibe edici
kontrolde yetersizliğe neden olduğu öne sürülmektedir. Daha sonra, bu
modele alternatif olarak “basit motivasyonel model” öne sürülmüştür. Bu
modelde; bilhassa nükleus akumbens olmak üzere ventral striatumda
sonlanan mezolimbik kollar ile fronto-ventral-striatal ödül devrelerinde bozukluk oluşmakta, bu bozukluk da, mükafatın gecikmesi durumunda yetersiz sinyal oluşumuna neden olmakta sonuçta DEHB’nun dürtüsellik belirtilerini ortaya çıkarmaktadır45 Kolay motivasyonel model, daha sonra “gecikme iticiliği” (delay aversion:ödülün gecikmesi ve beklenmesi durumunda olumsuz bir duygusal reaksiyon oluşumu) halinde isimlendirilmiştir. Gecikme iticiliği modeli; dürtüsel bir çocuğun, ödül alma gecikmelerinin, varlıklı bir halde bulunduğu bir ortama ahenk gösterememesi halinde tanımlanır45. İkili yolak hipotezinde; DEHB olan çocuklarda hem mezokortikal dopamin ile düzenlenen yürütücü devrelerde hem de mezolimbik dopamin ile düzenlenen ödül devrelerinde farklılık olduğu öngürülür. İkili Yolak Modeline nazaran; DEHB’nda görülenbilişseldavranışsalözellikler,hemyürütücü/inhibe edici fonksiyonlardaki bozukluk hem de “gecikme iticiliği’’ durumu ile açıklanmaktadır(46 )
Dr.Nurcihan Kiriş in makalesinde özetlemiş olduğum Dehb ile ilgili norobiyolojik arastirmalari anne babanın ya da eğitimcilerin bu mevzuda suçluluk hissetmek tehlikeli davranış problemleri içinde huzursuz olmak yerine Dehb in nöropsikiyatrik bir hastalık olduğu konusnda bilinclenme terapi takviyesi ve farmokoljik tedavi metotlarına başlama noktasında yararlı olacağına inanarak ” Daha Guç Olmadan ve Daha da Geç Kalmadan” mottosuyla makale özetini bilgilerinize sunuyorum.
Kaynaklar;
Makale Muharriri Dr. Nurcihan KİRİŞ
Çukurova Üniversitesi Tıp FakültesiFizyoloji Anabilim Dalı01330 Balcalı/Adana
1. Barkley, RA (Eds) Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook of Diagnosis and
Treatment. New York: The Guilford Pres; 1996; 3-38, 573-612.
2. Voeller K. Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Journal of Child Neurology, 2004;19/10.
3. Giedd JN, Castellanos FX, Casey BJ, Kozuch P, King AC, Hamburger SD, Rapoport
Quantitative morphology of the corpus callosum. Attention deficit, hyperactivity disorder. J Psychiatry, 1994;15l
4. Hill DE, Yeo RA, Campbell RA, Hart B, Vigil J, Brooks W. Magnetic rosonance imaging correlates of attention-deficit/hyperactivity disorder in cilldren. Neuropsychology, 2003; 17- 496-506.
5.Mostofsky SH, Cooper KL, Kates WR, Denckla MB, Kaufmann WE. Smaller prefrontal and premotor volumes in boys with attention-deficit/liyperactivity disorder. Biol Psychiatry,
2002; 52:785-794.
6. Durston S, Hulshoff Pol HE, Schnack HG, Buitelaar JK, Steenhuis MP, Minderaa RB, Kahn RS, van Engeland H. Magnetic resonance imaging of boys with attention-deficit/hyperactivity disorder and their unaffected siblings. J Am Acad Child Adnlesr Psychiatry, 2004; 43:131- 140.
7. Castellanos FX, Acosta MT. The Neuroanatomy of Attention Deficit Hyperactivity Disorder.
Rev Neorol. 2004; 38(1): 5131-6.
8. Filipek PA, Semrud-Clikeman M, Steingard RJ, Renshaw PF, Kennedy DN, Biederman
J.Volumetric MRl analysis comparing subjects having attention-deficit hyjjeractivity disorder
with normalcontrols.Neurology,1997;48(3):589-601.
9. Kates WR, Frederikse M, Mostofsky SH, Folley BS, Cooper K, Mazur-Hopkins P, Kofman O, Singer HS, Denckla MB, Pearlson GD, Kaufmann WE. MRI parceilation of the frontal lobe in boys wilh attention deficit hyperactivity disorder or Tourette syndrome. Psychiatry Resarch, 2002;116:63-81.
35. Oades RD. Attention deficit disorder with hyperactivity (ADDH): the contribution of
catecholaminergic activity. Prog Neurobiolog, 1987 29:365-391. Aktaran Zametkin JA, Liotta
W. The neurobiology of Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. J Clin Psychiatry, 1998; 59 (suppl): 17-23.
36. Goldman-Rakik P. Working memory and the mind. Sci Am, 1991; 267:110-117
37. Kirley A, Hawi Z, Daly G, McCarron M, Mullins C, Millar N, Waldman I,Fitzgerald M, Gill M. Dopaminergic system genes in ADHD: towardbiologicalhypothesis.Neuropsychopharmacol, 2002; 27:607-619.
38. Papa M, Sergeant JA, Sadile AG. Differential expression of transcription factors in the accumbens of an animal model of ADHD. Neuroreport, 1997; 8:1607-1612.
39. Grace AA. Gating of information flow within the limbic system and the pathophysiology of schizophrenia. Brain Res Rev, 2000; 31:330-341.
40. Russell V. Dopamine hypofunction possibly results from a defect in glutamate-stimulated release of dopamine in the nucleus accumbens shell of a rat model for attention deficit
hyperactivity disorder-the spontaneously hypertensive rat. Neurosci Biobehav Rev, 2003; 27:671-682.
41. Sagvolden T, Sergeant JA. Attention deficit/hyperactivity disorderfrombrain dysfunctions to behaviour. Behav Brain Res, 1998; 94:1-10.
42. Karakaş S. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu: Kuram ve Modeller. Kognitif
Nörobilimler, 2008; 14: 303-322.
43. Tarazi FI, Campbell A, Yeghiayan SK, Baldessarini RJ. Localization of dopamine receptor subtypes in corpus striatum and nucleus accumbens septi of rat brain: comparison of D1-,
D2-, and D4-like receptors. Neuroscience, 1998; 83:169-176.
44. O’Donnell P, Grace AA. Phencyclidine interferes with the hippocampal gating of nucleus accumbens neuronal activity in vivo. Neuroscience, 1998; 87:823-830.
45. Sonuga-Barke EJ. Causal models of attention-deficit/hyperactivity disorder: from common simple deficits to multiple developmental pathways. Biol Psychiatry, 2000; 57:1231-1238.
46. Sonuga-Barke EJ. The dual pathway model of AD/HD: an elaboration of neurodevelopmental characteristics. Neurosci Biobehav Rev, 2003; 27:593-604.