Kritik iskemik ayak istirahatta devam eden ağrı, güzelleşmeyen ülsere yaralar ve gangren ile ortaya çıkan bacakları tehdit eden kıymetli bir hastalıktır. Bu durum tedavi edilmediği taktirde süratlice ilerleyerek bacak kaybına-amputasyona gidebilir. Girişimsel radyoloji teknikleri balon ve stent yerleştirilmesi ile cerrahi by pass karşılaştırıldığında eşit seviyede aktiflik gösterdiği gösterilmiş olmasına rağmen diz altı darlık ve tıkanıklıklarda perkütan formüllerin cerrahiye üstün olduğu gösterilmiştir. Kritik iskemik ayak teşhisinde birtakım testler de son derece faydalıdır. Ankle brakial indeks 0.4 ün altında olduğunda, baş parmak basınçı 30 mmHg altında olduğunda klinik teşhis konularak da süratli tedaviye geçilir.
Perkütan tedaviler olarak balon ve stent yerleştirilmesi temel tedavi prosedürleri olmakla birlikte darlık ya da tıkanıklığa ulaşmada kasıktan girilerek yapılan teşebbüs başarılı olmadığı taktirde ayak bileğinden üst kasığa gerçek retrograd teşebbüsler uygulanmalıdır. Temel amaç tıkanıklığı kılavuz tel ile geçerek tedavi yapabilmektir. Kasık yolu ile tıkanıklık geçilemediği durumda ayak bileğinden kasığa hakikat gidilerek tıkanıklık geçilir. Ayak bileği seviyesinde anterior ya da posterior tibial arterlerden ya da daha ayak bileği altındaki kollarında girilerek tedaviye başlanabilir. Kimi olgularda hem kasıktan hem de ayak bileği damarlarından biri yolu ile tıpkı anda girilir. Gereğinde kılavuz tel bir istikametten gönderilip öbür uçtan kement tekniği ile çekilerek tıkanıklık geçilerek buraya balon uygulanarak tedavi edilir.
Perkütan sistemler (balon, ilaçlı balon, stent) ile diz altında bulunan 3 atardamarın açılmasına çalışılır. Mümkün olduğunca fazla darlık ve tıkanıklığın açılması bacağın kurtarılmasında son derece değerlidir.
Tech Vasc Interventional Rad 2015;18:66-75
Ayak Bileğinden Girilerek Bacak Damar Darlık ve Tıkanıklığı Tedavileri; Ne vakit kullanılmalı? Nasıl Uygulanmalı?
Son yıllarda bacak damar darlık ve tıkanıklığı tedavisinde farklı yaklaşımlar geliştirilmektedir. Bunda temel nedeni obezite ve şeker hastalığına bağlı gitgide artan periferik damar hastalığı-bacak atardamar darlık ve tıkanıklıklarıdır. Periferik damar hastalığının kalp hastalıklarına ve mevt oranlarında artışa da katkısı kıymetli hale gelmektedir.
Günümüz girişimsel radyoloji pratiğinde bacak atardamar darlık ve tıkanıklığının tedavisinde kasıktan girilerek diz üstü yahut diz altı darlık ve tıkanıklıklarının balon ve stent uygulaması en tanınan yaklaşımdır. Bununla birlikte daha evvel geçirilmiş kasık ameliyatı, kasık damarının tıkanıklığı, bu kesite yerleştirimiş stentler ya da kasıkta enfeksiyon kasıktan girişin önünde pürüz oluşturmaktadır. Bu durumlarda temel yaklaşım ayak bileği seviyesindeki atardamarlardan girilerek kasığa gerçek ilerleyerek damar darlık ve tıkanıklığının kateter ve kılavuz tel ile geçildikten sonra balon ya da stent uygulanmasıdır. Çeşitli merkezlerde farklı uygulamalar kullanımakla birlikte ayak bileğinden giriş birçok olguda kasıktan girişe yol göstermek gayesini taşımakla birlikte direkt tedavinin uygulanabildiği bir yol da olabilir.
Ayak bileği seviyesinden girişte kıymetli strateji hasta hazırlık, damara giriş stratejisi ve damardan çıkış stratejisi düşünülmelidir. Gereğinde kasık hazır tutularak kombine giriş hazırlığı da yapılmalıdır.
Tech Vasc Interventional Rad 2014; 17:197-202
Subklavyan Arter (Kolu besleyen damar) Tıkanıklıklarında Balon Anjioplasti ve Stent Yerleştirilmesinin Karşılaştırılması
Subklavyan arter tıkanıklıkları baş dönmesi, dengesizlik üzere beyincik beslenme yetersizliğine, ellerde güçsüzlük, darlık tarafında tansiyon düşüklüğü ve parmak uçlarında iskemik yaralara, ülserlere yol açabilir.
Damar tıkanıklığının tedavisinde birinci yaklaşım perkütan sistemlerdir. Perkütan prosedürler olan balon anjioplasti ve stent yerleştirilmesinin birbirine üstünlüklerini araştırmak gayesiyle yapılmış 35 çalışma (meta-analiz) karşılaştırılmıştır. Çalışmalarda balon ya da stent yerleştirilmesinde teknik muvaffakiyet stentte üstün olmasına rağmen uzun periyotta damar açıklığı ve yakınmaların uygunlaşması istikametinden stentin balona üstünlüğü gösterilememiştir.
Cardiovasc Intervent Radiol 2016;39:652-667
Bacak Atardamar Tıkanıklıklarına Yaklaşımda Stratejiler
Endovasküler teknolojide yaşanan gelişmelerle bacak atardamar tıkanıklıklarında tedaviyle açıklık oranlarında değerli gelişmeler sağlanmıştır. Yeni nesil nitinol stentler, ilaç kaplı balonlar, ilaç kaplı stentler, kaplı kendinden açılan stentler bacak damar tıkanıklılarının agresif endovasküler tedavisini daha da ileriye götürecektir.
Tarihi olarak klasik metotlar kılavuz tel ve kateter tekniği ile tedavi edilen hastalarda muvaffakiyet oranı düşük olup %40-60 oranındadır. Yeni teknolojiler ve subintimal yaklaşım da dahil muvaffakiyet oranları %80-90 oranlarına çıkarılmıştır. ,
Klinik Değerlendirme
İnvaziv olmayan tekniklerle süreç öncesi yanlışsız planlama yapılır. Ankle brakial index, puls volüme, cilten oksijen ölçümleri ayak hakkında bilgi verir. Görüntüleme hedefiyle Doppler ultrasonografiye ek olarak BT anjiografi ya da MR anjiografi ile damar haritalandırılması yapılır.
Teknik
Aynı taraftan ya da karşı taraftan girişe görüntüleme bulguları dikkate alınarak karar verilir. Birebir taraftan giriş uzun segment tıkanıklıklarda faydalıdır. Aorta uygun olduğunda ve femoral arterin başlangıç bölümlerini içine alan tıkanıklıklarda karşı taraftan giriş yapılabilir. Gerçek damar lümeni girişi ile yapılan teşebbüste muvaffakiyet oranı düşük, süreç mühleti uzun ve ayak parmağına emboli atma riski artmaktadır.
Subintimal teknik olarak bilinen damar katmanı altından girilerek gerçek lümen ulaşma tekniğinde en değerli risk yan kısımların kaybıdır. Bazen dallanma noktasına uzanan bu teşebbüse bağlı kıymetli kolların tıkanması kelam konusu olabilir.
Ayak bileği seviyesinden geriye yanlışsız yapılan teşebbüsle de tıkanıklık noktası geçilebilir. Birebir anda yukarından gönderilen yakalayıcı tel ile aşağıdan gönderilen tel yakalanıp çekilerek bu tel üzerinde geri kalan balon ve stent süreçleri tamamlanır.
Tedavi
Tel ile tıkanıklık geçildikten sonra seviyesine, tipine ve girişimsel radyologun tercihine nazaran balon, ilaçlı balon, stent, ilaçlı stent, aterektomi-damar tıraşlanması uygulanabilir. Damar altından girilerek tıkanıklık açılmış ise aterektomi kullanılmamalıdır. Gerçek lümenden geçilerek açılmış ise aterektomi kullanılabilir. Balona karşılığın yetersiz olduğu durumlarda balon sonrası stent uygulanabilir. Ağır kireçlenmenin bulunduğu tıkanıklıklarda ilaçlı balon kâfi aktiflikte değildir.Bu tıp damarlarda stentler de kâfi genişlikte olamayabilirler. Bu tıp ağır kireçli-kalsifiye tıkanıklıklarda damar lümeni yolu ile geçildiğinde aterektomi faydalı olur. Damar duvarı boyunca tıkanıklık geçilmiş ise açılımı çok güçlü stentler (supera) kullanılması tercih edilmelidir. Uzun aralıklı tıkanıklıklarda da aterektomi effektif değildir.
Tam tıkanıklıkların tedavisinde ayak parmaklarına emboli atma riski yaklaşık %6.4 tıp.
