SAFRA YOLLARININ MAKÛS HUYLU TÜMÖRLERE BAĞLI TIKANIKLIĞININ TEDAVİSİ
Malign safra yolları tıkanıklığı safra yolları içinden ya da komşuluğundan gelişen tümörlerin yol açtığı safranın karaciğerden bağırsaklara akamaması durumudur. Bu tümörler pankreas kanseri, karaciğerin safra yolları kanseri ( kolanjiokarsinom), ya da karaciğer kanseri (hepatosellüler kanser), öbür organ kanserlerinin karaciğere yaptığı metastazlar ya da tümöral yayılıma bağlı lenf nodu büyümeleri olabilir.
Malign safra yolları tıkanıklığı birinci olarak karında sağ üst kadranda ağrı, halsizkik, idrar ve gözlerin sararması, büyük abdest renginin açılması ile ortaya çıkabilir. Kan testlerinde biluribin kıymetlerinde artış, 2-3 mg/dL nin üzerinde kıymetler ortaya çıkar. Yüksek biluribin bedelleri hastanın kemoterapi ya da öteki tedavileri almasının önünde pürüzdür.
Malign safra yolları tedavisi endoskopik-ağız yollar girilerek ya da perkütan-direkt ciltten, karaciğer dışından girilerek yapılır. Endoskopik metot başarılı olamadığı hastalarda, geçirilmiş barsak ve safra yolu ameliyatı olan hastalarda, perkütan teşebbüsle tedavi yapılır.
Tedavi Öncesi hazırlıkta tıkanıklık düzeyine karar verilir. Alçak ya da yüksek tıkanıklık safra kesesi kanalı dikkate alınarak belirlenir. Yüksek düzeyli tıkanıklıkta Bizmut sınıflandırılması tedaviye kararda faydalıdır.
Tip 1 tümör, ana karaciğer safra yolunu meblağ, safra yolları bileşim yeri-hiler tutulumu yoktur. Bu durumda tek drenaj kateteri ve devamında tek stent kâfi olur.
Tip 2 tümör, safra yolları bileşkesini-hilusu meblağ, sağ ve sol karaciğer safra yollarına kateter farklı başka yerleştirilmesi, ya da sağ ve sol karaciğer safra yollarını içerecek biçimde tek eksternal drenaj kateteri kafidir. Stent için uygun hastalarda çift taraflı-öpüşen-kissing stent yerleştirilmesi uygun olur.
Tip 3 tümör, hilusun daha ilerisine yayılarak sağ ya da solda ikincil safra yolları bileşkesini tutmuştur. Bu hastalarda tam bilier drenaj zordur. 2 ya da daha fazla safra drenaj kateterinin yerleştirilmesi fakat kâfi bir tedavi sağlayabilir.
Tip 4 tümör de tip 3 tümörün çift taraflı olarak ikincil safra yollarına kadar yayılmasıdır. Bu küme hastalarda operasyon bahtı olmayıp mümkün olan safra yolarının drene edilmesi hastanın tek talihidir.
Perkütan Drenaj Öncesinde Değerlendirme
Girişim öncesi hastanı karaciğere yönelik bilgisayarlı tomografi (BT) ya da manyetik rezonans görüntüleme (MR) ve MRCP incelemeleri yapılmalıdır. Kan testleri yapılarak sürece mahzur durumların ekarte edilmesi gerekir.
Perkütan Teşebbüs Tekniği
Sağ safra yollarından giriş için koltuk altı cizgisinde 11-12 kaburga aralığında girilir. Sol safra yolları için ise goğüs kemiği-sternumun altından teşebbüs yapılır. Süreçler ultrasonografi ya da skopi eşliğinde uygulanır. Ultrasonografi eşliğinde yapılması süreç müddetini kısaltır.
Safra yollarına iğneyi yerleştirdikten sonra kontrast husus verilerek kolanjiografi denilen safra yollarının imajı alınır ve tıkanıklık seviyesi
değerlendirilir. Mümkünde tıkanıklık geçilerek kateterin bir uçunun bağırsakta kalacak formda internal-eksternal drenaj uygulanır. İnternal katererin bir ucunun bağırsakta olduğunu, eksternal öteki uçunun hastanın cildinden çıkarak dışarıya torbaya bağlı olduğunu söz eder. Tıkanıklığın ilerisine geçilemediği durumda yalnızca eksternal drenaj uygulanır. İnternal eksternal drenajda safra hem bağırsağa hem de dışarıya torba içine akarken, eksternal dreanjda safra yalnızca dışarıya alınarak torbada biriktirilir.
İnternal eksternal drenaj uygulanan hastalarda beklenen ömür müddeti kâfi olduğunda kateter yerine stent yerleştirilerek safranın büsbütün bağırsaklara akması ve dışarıda uzanan bir kateterin büsbütün çıkarılarak ciltten giriş yeri kapatılır. Dışarıya uzanan bir kateter olmaksızın safranın rahatça bağırsağa akması sağlanır. Tümöre bağlı safra yolları obstruksiyonuna yönelik yerleştirilen metalik stentlerin açıklık müddeti endoskopik olarak yerleştirilen plastik stentlere nazaran daha uzundur. Metalik stentlerin de uzun periyotta tıkanma riskleri bulunmaktadır.
Perkütan Teşebbüs Riskleri – Komplikasyonları
İşleme bağlı mevt oranları %2 iken değerli ya da müdahale gerektiren komplikasyon oranları %26 dır. Kanama ve enfeksiyon gelişmesi durumunda destekleyici tedaviler kâfi olabilmektedir.
Sonuç olarak tümöre bağlı-malign safra yolları tıkanıklıklarında girişimsel radyoloji ünitelerinde uygulanan perkütan teknikler hayat kurtarıcı, ömür mühletini uzatıp ömür kalitesini de artırır.
Technigues in Vascular and Interventional Radiology 2015; 18:218-226.
KÖTÜ HUYLU TÜMÖRLERE BAĞLI SAFRA YOLLARI TIKANIKLIĞI; Girişimsel Radyolojinin Rolü
Malign (Kötü huylu) sarılık direkt tümör infiltrasyonu ya da tümör basısı sonucu safra yollarının tıkanmasıdır. Neden sıklıkla safra yolları kanseri (kolanjiokarsinom) ya da pankreas başı kanseridir. Bu bölgenin başka tümörleri safra kesesi, mide kanseri, karaciğere metastazları ya da karaciğere bitişik lenf nodlarına öteki tümörlerin yayılması sonucu da safra yollarına bası gelişebilir.
Malign safra yolları tıkanıklıklarına Yaklaşım
Sarılık ile başvuran hastanın birinci basamak muayenesi ultrasonografi ile yapılır. Ultrasonografi ile safra yollarında genişleme, kitle ve safra yollarınıda taş saptanır. 2. Basamak kıymetlendirme manyetik rezonans görüntüleme (MR) ve MRCP ile yapılır. MR uygulanamayan hastalarda bilgisayarlı tomografi kullanılır. Bunlarla tıkanıklığın natürü uygun huylu ya da makus huylu olarak belirlenmeye çalışılır. Teşhis gayesiyle endoskopik ultrasonografi ya da ince iğne biyopsi uygulanabilir.
Tüm bulgularla hastanın opere edilebilir ya da operasyon bahtının olmadığında karar verilir.
Opere edilebilir lezyonların tedavisinde Girişimsel Radyolojinin Rolü
Perkütan Bilier Drenaj
Eğer lezyon cerrahi olarak çıkarılabilir ise cerrahi öncesi safra yollarının boşaltılması hedefiyle yapılır. Bu cins hadiselerde perkütan eksternal bilier drenaj en güzel yaklaşımdır. Drenajın yalnızca eksternal yani beden dışına olmasına muhtaçlık vardır. İnternal yani barsak içine yapılacak drenajın ameliyatı riske edecek asendan kolanjite yol açma dezavantajı bulunmaktadır.
Tanı gayesiyle şayet endoskopik ultrasonografi yapılamayan hastalarda transbilier biyopsi drenaj yerleştirilmeden evvel yapılır.
Perkütan bilier drenaj komplikasyonları kanama, sepsis, peritonit ve safra kaçağıdır. Teşebbüse bağlı Mortalite oranları %2’ dir.
Portal Ven Embolizasyonu
Büyük karaciğer lezyonlarında ameliyat bahtını artırmak için kalan karaciğerin kâfi olmasını sağlamak için yapılır. Birebir seansta drenaj da yapılabilir. Embolizasyon sonucu karşı karaciğer dokusunda büyüme gerçekleşir. Teknik olarak ultrasonografi eşliğinde portal vene girilir. Embolizasyon casus olarak glue, koil, partikül ve pluglar kullanılır.
Opere edilemeyen lezyonlara Girişimsel Radyoloji Yaklaşım
Opere edilemeyen ilerlemiş lezyonlarda küratif denilen kesin tedavi edici yaklaşım uygulanamadığı için bu hastalarda kalan hayat müddetini uzatmak ve kalitesini artırmak gayesiyle palyatif denilen teşebbüsler yapılır. Tanısal süreçler yapıldıktan sonra safra yolları tıkanıklığının giderilmesinde endoskopik ya da perkütan yaklaşımın daha uygun olduğuna karar verilir. Safra yollarına stent yerleştirilerek safra yolları tıkanıklığı giderilerek hastanın kemoterapi alma bahtı sağlanır.
Kendinden genişleyebilen Bare Stentler
Endoskopik olarak konulabilen plastik stentler 12F çapa kadar uygulanabilmektedir. Metalik stentler 6 ya da 7F taşıyıcı kateter üzerinden yerleştirilip 30F çapa kadar ulaşabilmektedir. Kendinden genişleyebilen metalik stentlerin plastik stentlere daha uzun mühlet açık kalmaları nedeniyle üstünlükleri gösterilmiştir. Bununla birlikte metalik stentlerin içine tümör büyümesi nedeniyle 6 ay içinde %20-50 oranlarında tıkanabilmektedir.
Kaplı Bilier Stentler
Safra yollarına duvarlarına entegre olmadığı için gerektiğinde çıkarılabilirler. Migrate yanı kaymaları, safra kesesi kanalını tıkayabilmeleri, ve taşıyıcı kateterlerin 10F üzere kalın olması dezavantajlarıdır.
Hiler Lezyonlar
Hiler kitleler ya da lezyonlar (Bismuth tip 3 ve 4 ) daha kompleks yaklaşım gerektirir. Sağ ve sol safra yollarına farklı başka girilerek iki stentin y konfigürasyonunda yerleştirilmesi sağlanır. Bunun uygulanamadığı durumlarda bare (çıplak) stentin 7 formunda yerleştirilmesi mümkün olabilir.
Endobilier (Safra yolları tümörlerinde) Radyofrekans Ablasyon
RFA (radyofrekans ablasyon) yüksek frekanslı alternatif elektrik akımına dayalı tedavi yoludur. Kolanjiokarsinom ya da pankreas başı kanserlerinin yol açtığı tıkanıklıkların giderilmesinde lümen içinden RFA uygulandıktan sonra metalik stent yerleştirilir. Uzun devir sonuçları şimdi bilinmemektedir.
Annals of Gastroenterology 2016; 29:33-36
www.mutlucihangiroglu.com/safra-yollari-tikanikliklari_r_tr_23_.aspx
