GİRİŞ
İnflamatuar bağırsak hastalığı (IBD), karın ağrısı, mide bulantısı, rektal kanama ve ishal üzere semptomlarla kendini gösteren bir gastrointestinal sistem hastalığıdır. Bu semptomlar iştah kaybına, oral alımın azalmasına ve nihayetinde beslenme durumunun bozulmasına neden olabilir. IBD’de diyet idaresi, beslenme durumunu en üst seviyeye çıkarmaya, kâfi alımı sürdürmeye ve semptomları şiddetlendirebilecek besinlerden kaçınmaya odaklanır. Beslenme müdahaleleri (örneğin, enteral beslenme, parenteral beslenme) yetersiz beslenen ve beslenme muhtaçlıklarını desteklemek için gereğince beslenemeyen ve emilim bozukluğu olan hastalarda değerlidir. Beslenme müdahalesi gerektirebilecek IBD’li hastaların belirlenmesi değerlidir. Beslenme durumunu optimize etmek, yetersiz beslenmenin uzun vadeli sıhhat sonuçlarını önlemek için değerlidir.
YETERSIZ BESLENMENIN SONUÇLARI
IBD’li hastalarda yetersiz beslenme kilo kaybına, çocuklarda büyüme geriliğine, kemik hastalığına ve/veya mikro besin eksikliklerine yol açabilir.
Kilo kaybı ve azalmış kas kütlesi – Yağsız beden kütlesinin yüzde 5 ila 10’unu kaybeden hastalarda ekseriyetle klinik sekel yoktur. Bununla birlikte, bu eşiğin ötesinde yağsız beden kütlesi kaybı, artmış morbidite ile bağlantılıdır (örneğin, makus yara güzelleşmesi ve ameliyat sonrası daha yüksek enfeksiyon oranları) Azalmış kas kütlesinin birincil aracıları inflamasyon (protein yıkımını hızlandıran çok katabolizma), azalmış fizikî aktivite ve/veya glukokortikoid tedavisidir. Yetersiz protein alımı da kas kütlesini etkileyebilir, fakat bu düzenek kanıtlanmamıştır ve eksiklik şiddetli ve uzun periyodik olmadıkça (açlık) çoklukla yetişkinlerde geçerli değildir.
●Kemik hastalığı – IBD’li hastalarda düşük kemik kütlesi yaygındır ve nedeni multifaktöriyeldir. Risk faktörleri ortasında glukokortikoid kullanımı, hastalığa bağlı inflamatuar aktivite, malabsorpsiyon ve hipogonadizm bulunur. İBH’li hastalarda kemik hastalığının önlenmesi, kıymetlendirilmesi ve tedavisi başka farklı tartışılmaktadır.
GÖRÜLME SIKLIĞI VE EPİDEMİYOLOJİ Kilo kaybı ve protein kalorili malnütrisyon, son 30 yılda inflamatuar bağırsak hastalığı (IBD) olan yetişkinler ortasında daha az yaygın hale gelmiştir. IBD’li 102 yetişkin üzerinde yapılan bir çalışmada (aktif hastalığı olan 28 hasta dahil [yüzde 27]), Crohn hastalığı (CH) olan 50 hastanın 7’sinde beden kitle indeksi (BMI) kriterlerine nazaran yetersiz beslenme vardı. Ülseratif kolitli (ÜK) 52 hastanın üçünde (yüzde 6) BMI’ye nazaran malnütrisyon vardı. ÇH’li hastalar için, faal hastalığı olanlarda malnütrisyon, etkin olmayan hastalığa kıyasla daha yaygındı (yüzde 12’ye karşı yüzde 2). Bununla birlikte, malnütrisyon oranları, remisyondaki UC’ye kıyasla etkin UC’li hastalar için değerli ölçüde farklılık göstermemiştir (yüzde 4’e karşı yüzde 2).
BESLENME DURUMUNUN KLİNİK DEĞERLENDİRİLMESİ
Yetersiz beslenme tanısı — Uygulamamızda, yetersiz beslenme tanısı, aşağıdaki dataları gözden geçirdikten sonra klinik izlenimimize dayanmaktadır:
●Klinik hikaye (örneğin, tat değişikliği, kilo kaybı, iştahsızlık, aktivite seviyesi ve bulantı ve karın ağrısı üzere hastalığa mahsus semptomlar hakkında soru sormak)
●Fizik muayene (deri altı yağ yahut kas kütlesi kaybına odaklanarak)
●Vücut kitle indeksi (VKİ) ●Hasta tarafından bildirilen diyet alımı (örneğin, katı ve sıvı alımı) Kimi klinisyenler subjektif küresel kıymetlendirme üzere bir tarama aracı da kullanırlar. Ek olarak, kimi klinisyenler malnütrisyonun dolaylı bir biyobelirteci olarak el kavrama kuvvetini eklemişlerdir. Kıymetlendirme araçları
●Diyet değerlendirmesi – Diyet değerlendirmesi ile ilgili genel prensipler farklı ayrı tartışılmaktadır. İnflamatuar bağırsak hastalığına (IBD) has diyet değerlendirmesinin bir modülü olarak, oral alımı olumsuz etkileyebilecek hastalığa mahsus semptomlara (örneğin, mide bulantısı, karın ağrısı) odaklanıyoruz. Ayrıyeten hastalara iştahsızlık, tat değişikliği, kilo kaybı ve aktivite seviyesi hakkında sorular soruyoruz. Ek olarak, hastalara rastgele bir kısıtlayıcı diyet uygulayıp uygulamadıklarını yahut rastgele bir ana besin kümesini hariç tutup tutmadıklarını soruyoruz.
●Fiziksel kıymetlendirme – Yükü yahut kestirim edilebilen BMI’yi hesaplıyoruz. VKİ’si yaş için 5. persentilden az yahut 18.5 kg / m’den az olan bariz halde zayıf olarak kabul edilir. Fizik muayenenin bir modülü olarak, deri altı yağ ve kas kütlesini subjektif olarak kıymetlendiriyoruz. VKİ ve fizik muayene, birden fazla hasta için klinik karar verme için kâfi fizikî kıymetlendirme araçlarıdır ve beden kompozisyonunun ek ölçümleri çoklukla gerekli değildir. Bununla birlikte, BMI, beslenme durumunu bildiren birkaç faktörden biridir, zira olağan BMI’ye sahip birtakım hastalarda önemli protein tükenmesi (sarkopeni) olabilir. Rutin klinik uygulamada deri kıvrım kalınlığını ölçmesek de, bu ölçümler klinik değerlendirmeyi doğrulamak için elde edilebilir. Beden kompozisyonunu ölçmek için yarı kantitatif teknikler, beden yağını yansıtan triceps deri kıvrım kalınlığı ölçümlerini ve deri kıvrım kalınlığı ile birlikte yağsız beden kütlesini yansıtan orta kol kesit alanını içerir.
●Laboratuvar değerlendirmesi – IBD’li hastalar için beslenme durumunun laboratuvarda izlenmesi hastanın hastalık aktivitesine, lokalizasyonuna ve beslenme durumuna bağlıdır. Belli hasta kümeleri (örneğin, etkin hastalığı olanlar, remisyonda olanlar) için laboratuvar testlerinin seçilmesine yönelik yaklaşım başka farklı değerlendirilmelidir. Serum albümin ve transtiretin (prealbümin) düzeyleri tarihî olarak beslenme değerlendirmesinin bir kesimi olarak ölçülmüş olsa da, ikisi de sırf beslenme alımından etkilenmez. Bu bedeller klinik bağlamda değerlendirilmelidir. Örneğin, etkin inflamasyonu olan hastalarda düşük düzeyler görülür . Emsal formda, sistemik inflamasyon, gerçek bir eksikliğin yokluğunda belli bir mikro besin (örneğin, demir yahut D vitamini) seviyelerini düşürebilir .
BESLENME VE DİYET İDARESİ Beslenme durumunu düzgünleştirmeye ve besin tetikleyicilerinden kaçınmaya yönelik tedbirler, inflamatuar bağırsak hastalığı (IBD) olan birden fazla hastanın tedavisinde rol oynamaktadır.
Yetersiz beslenen hastalar — Enteral beslenme, sıvı beslemenin bağırsağa ağızdan yahut tüple verilmesidir. Oral alım günlük ihtiyaçları karşılamadığında tüple beslemeler (nazogastrik yahut nazoduodenal) kullanılmasına karşın, oral alım tercih edilen doğum metodudur. Yetersiz beslenme ve faal hastalığı olan hastalar için kalori ve protein alımını artırmak için enteral beslenme destekleri kullanıyoruz, fakat İBH için indüksiyon yahut idame tedavisi olarak kullanmıyoruz. Ayrıyeten, remisyonda olan lakin standart bir diyetle kalori alımını artıramayan yetersiz beslenmesi olan hastalar için ek enteral beslenme kullanıyoruz. Her hastanın kalori ve protein ihtiyaçlarına nazaran muhakkak bir enteral beslenme tipi ve ölçüsü seçiyoruz. Birtakım klinisyenler, IBD’li hastaları için kişiselleştirilmiş beslenme planlarını koordine etmek için bir diyetisyene de danışabilir. Sıvı besin desteği, evvelden sindirilmiş (elemental yahut yarı elementel) yahut polimerik diyet halinde olabilir. Standart formüller ekseriyetle polimeriktir. Her biri, protein kaynaklarına nazaran farklılık gösteren, kolay kolay asimile edilen bir formda sıvı besinlerden oluşur:
●Elementel – hür amino asitler ●Yarı elementel – oligopeptitler ●Polimerik – tam protein Seçilen ek ekseriyetle klinisyen tercihine, hasta toleransına, kullanılabilirliğe ve maliyete dayanır Enteral nütrisyonun indüksiyon tedavisi olarak yahut remisyonu sürdürmedeki potansiyel rolü aşağıda tartışılmaktadır.
Parenteral beslenme — (Damardan beslenme) (PN), kalorilerin, amino asitlerin, elektrolitlerin, vitaminlerin, minerallerin, eser elementlerin ve sıvıların intravenöz yoldan uygulanmasından oluşur. IBD ortamında, PN kısa bağırsak sendromu yahut bağırsak tıkanıklığı olan hastalar yahut tüple beslenmeyi yiyemeyen yahut tolere edemeyen hastalar için endike olabilir . PN, ameliyattan evvel beslenme eksikliklerini düzeltmek için de kullanılabilir. Yetersiz beslenmesi olmayan hastalar Etkin hastalığı olan hastalar — Muhakkak bir besin kategorisi yahut tek bir besin unsuru, bir hastalık alevlenmesini tetiklemekle geniş ölçüde ilişkilendirilemez.
Deneyimlerimize nazaran, hem irritabl barsak sendromu hem de IBD’li hastalarda, farklı ayrı tartışılan düşük fermente edilebilir oligo-, di- ve monosakkaritler ve polioller (FODMAP) diyeti ile semptomatik güzelleşme vardır . Laktoz kısıtlaması, faal IBD’li kimi hastalar için yararlı olabilir. Laktoz intoleransını düşündüren semptomları olan hastalar (örneğin, laktoz alımını takiben şişkinlik, karın ağrısı ve/veya ishal) tanıyı doğrulamak için laktoz nefesi hidrojen testine tabi tutulmalıdır. Laktoz intoleransı olan hastaların idaresi farklı başka tartışılmaktadır. Enteral nütrisyon, faal IBD’li erişkinlerde indüksiyon tedavisinin rutin bir bileşeni değildir, fakat yetersiz beslenmesi olan faal hastalığı olan hastalar için indüksiyon tedavisine ek olarak verilebilir Remisyondaki hastalar
Remisyonda IBD’li hastaların birçoklarına ekseriyetle belli bir besin kümesini kısıtlamalarını önermiyoruz. Birtakım hastalar belli yiyecek cinslerini ve/veya ölçülerini (örneğin, yüksek lifli diyet) semptomların gelişimi (örneğin, karın rahatsızlığı, şişkinlik) ile ilişkilendirirken, deliller makul bir besin kümesini yetişkinlerde artan hastalık alevlenme riskiyle ilişkilendirmez Genel diyet tavsiyesi için, IBD’li hastalara karbonhidratlar, yağlar ve proteinden oluşan bir diyet tüketmelerini ve trans yağ asitlerinden kaçınırken işlenmiş besin (örneğin sülfitler) ve yapay tatlandırıcıların alımını sınırlamalarını tavsiye ediyoz . IBD’li hastalar için remisyonu sürdürmek için çeşitli beslenme ve diyet müdahaleleri (örneğin, lif tüketimi, ek enteral beslenme, dışlama diyetleri) incelenmiştir, lakin bunların faydaları meçhuldür. Lif — Ekseriyetle remisyondaki hastalara lif tüketimini kısıtlamalarını önermiyoruz. Önerilen diyet lifi ölçüsü 1000 kalori başına 14 gramdır . Remisyonda olan lakin kronik daralma hastalığı olan (lümen daralması ve/veya evvelki bağırsak tıkanıklığı ile sonuçlanan) hastalara düşük lifli bir diyete (örneğin, günlük 5 gram lif sınırı) uymalarını tavsiye ediyoruz. Diyet lifi birden fazla hastada kısıtlanmamalıdır, zira remisyonun korunmasında rol oynayabilir. Lif, kommensal bağırsak bakterileri üzerinde yararlı bir tesire sahiptir. Metabolizma üzerine kimi diyet lifleri, kolonda su ve sodyum emilimini uyardığı ve mukozal güzelleşmeyi desteklediği gösterilen kısa zincirli yağ asitleri oluşturacaktır. Başka seçenekler Eliminasyon diyeti – “Eliminasyon diyeti” terimi baş karıştırıcı olabilir, zira bir klinisyen tarafından bir değerlendirmenin modülü olarak reçete edilen kısıtlı bir diyete yahut makul bir besinden kaçınmaya atıfta bulunabilir. Eliminasyon diyetlerini, hastalar hastalıkla ilgili semptomlarını açıklayan belli bir yiyecek yahut yiyecek kümesi olduğuna ikna olduklarında kullanırız. IBD ortamında, bir eliminasyon diyeti, belli bir yiyeceğin bir mühlet diyetten çıkarılmasını ve bu müddet zarfında semptomların düzelip düzelmediğini gözlemlemeyi içerebilir. Bilakis, bir eliminasyon diyeti, semptomları hızlandıran yiyecekleri tanımlamak için her seferinde yeni bir yiyeceğin verilmesini içerebilir. Birçok hasta, hastalıklarını hızlandırabileceğine yahut kötüleştirebileceğine inandıkları yiyecekleri tanımlayabilir ve bu cins yiyeceklerden kaçınmaları mantıklıdır.
Probiyotikler — Ülseratif kolitli hastalar için birtakım probiyotikler (örneğin, E. coli Nissle 1917, VSL # 3) umut vaat etmektedir, lakin klinik kullanım için hiçbir preparat doğrulanmamıştır. ÇH’li hastalar için mevcut datalar, remisyon indüksiyonu yahut sürdürülmesi için probiyotik tedavisinin klinik aktifliğini desteklememektedir. Probiyotikler, yutulduğunda konakçı sıhhati ve fizyolojisi üzerinde olumlu bir tesir yaratma potansiyeline sahip olduğuna inanılan canlı, patojenik olmayan mikroorganizmalardır Başka seçenekler – Çeşitli müdahaleler (örneğin, düşük karbonhidratlı diyetler, antioksidanlar, balık yağları) bilinmeyen yahut hudutlu aktifliğe sahip üzere görünmektedir ve bunları tipik olarak IBD’li hastalar için beslenme tedavisinin bir modülü olarak kullanmıyoruz.
●Düşük karbonhidratlı diyetler — Düşük karbonhidratlı bir diyetin IBD’li hastalarda nüksetmeyi önlemede yardımcı olduğuna dair bir inanış vardır. Bu diyeti destekleyen rastgele bir büyük sıhhat kuruluşundan rastgele bir teklif yoktur. Spesifik Karbonhidrat Diyeti (SCD), IBD, otizm ve çölyak hastalığı dahil olmak üzere birçok kronik ve otoimmün hastalık için teşvik edilen çok kısıtlayıcı bir düşük karbonhidrat diyetidir. Diyet, IBD’nin gelişimine katkıda bulunan bağırsak mikroplarının karbonhidratları birincil güç kaynağı olarak kullandığı, ince bağırsağa ziyan verebilecek asit ve toksinlerin üretimine yol açtığı, karbonhidrat sindirimini ve emilimini daha da bozduğu öncülü üzerine konseyidir. SCD tahılsız, laktozsuz ve sükroz içermez. Ayrıyeten birtakım baklagillerin alımını hudutlar ve katkı unsurları nedeniyle işlenmiş besinlerin alımına müsaade vermez. Diyet, işlenmemiş et, kümes hayvanları, balık, yumurta, bal, konserve olmayan sebzeler, kimi baklagiller, meyveler, kuruyemişler, mesken üretimi yoğurt ve kimi düşük laktozlu peynirlerin (örneğin kaşar peyniri) alımına müsaade verir.
●Bitki bazlı diyetler – Çalışmalar, bitki bazlı diyetlerin IBD’li hastalarda remisyonun sürdürülmesini etkileyebileceğini öne sürmüştür Tıbbi indüksiyon tedavisini takiben bitki bazlı bir diyetle sürdürülen ülseratif kolitli 92 hasta üzerinde yapılan bir öbür çalışmada, bir ve beş yılda daima remisyon oranları sırasıyla yüzde 76 ve 61 bulundu
. ●Sülfürlü azaltılmış diyet – Sonlu datalar, sülfürlü azaltılmış bir diyetin, muhtemelen kolon fermantasyonunu modüle ederek IBD için yararlı olabileceğini düşündürmektedir. Sekiz hafta boyunca tıbbi tedaviye ek olarak sülfürü azaltılmış bir diyete yerleştirilen etkin ülseratif kolitli 28 yetişkin üzerinde yapılan bir çalışmada, 13 hastada (yüzde 46) semptomatik düzgünleşme ve 10 hastada (yüzde 36) endoskopik güzelleşme görülmüştür.
●Antioksidanlar IBD’li hastalar için antioksidanların kullanımına ait bilgiler, lehte yahut aleyhte bir teklifte bulunacak kadar kıymetli değildir. Antioksidanlar, oksijensiz radikalleri nötralize eden hususlardır, iltihabi durumlar sırasında artan ve kıymetli doku hasarına neden olan metabolik eserlerdir. Dört hafta boyunca anti-enflamatuar destek olarak antioksidanların bir kombinasyonunu kullanan 57 hasta üzerinde yapılan bir deneme, tedavinin, hastalık aktivitesi üzerinde hiçbir tesiri olmaksızın ölçülen oksidatif gerilim indekslerinde bir azalma sağladığını buldu.
●Prebiyotikler Prebiyotikler, hudutlu sayıda bağırsak mikrobiyotasının büyümesini ve/veya aktivitesini uyardığı düşünülen, sindirilemeyen, seçici olarak fermente edilmiş karbonhidratlardır. Bununla birlikte, dört hafta boyunca frukto-oligosakkaritlere yahut plaseboya atanan faal CD’li 103 hastayı içeren bir çalışmada, iki küme ortasında hastalık aktivitesinde manalı bir fark bulunmadı.
●Balık yağı Mevcut bilgiler, UC yahut CD’de remisyonun sürdürülmesi için balık yağlarının kullanımını desteklememektedir. CD’de iki büyük plasebo denetimli çalışma ve UC ve CD’li hastalarda yapılan klinik çalışmaların sistematik incelemeleri , ağızdan alınan balık yağı desteğinin, inançlı olmasına karşın, UC yahut CD’de remisyonu indüklemek yahut sürdürmek için etkisiz olduğunu bulmuştur. Bu sonuçlara karşın, omega-3 çoklu doymamış yağ asitleri güçlü immünomodülatör unsurlardır ve inflamatuar sitokinlerin üretimini azaltabilirler .
Ameliyat gerektiren hastalar — Ameliyat gerektiren kronik yahut uzun vadeli IBD’li hastalarda yetersiz beslenme olabilir ve beslenme durumunu optimize etmek daha güzel sonuçlarla alakalıdır .
ÖZEL POPÜLASYONLAR Çocuklar ve ergenler — Alakalı ergenlik gecikmesi ile kronik yahut aralıklı büyüme yetmezliği, Crohn hastalığı (CH) olan çocuklarda yaygındır ve sıklıkla yetişkin uzunluğunu azaltır. Enteral nütrisyon İBH’li erişkinler için indüksiyon tedavisi olarak rutin olarak kullanılmazken, glukokortikoidlerin kullanımından kaçınmak için ÇH’li çocuklarda indüksiyon tedavisi için özel enteral beslenme bir seçenektir. Ek olarak, bir dışlama diyeti ile birlikte kısmi enteral beslenme bir alternatif olabilir ; ÇH’li çocuklarda beslenme tedavisi başka farklı daha detaylı olarak tartışılmaktadır
Obez hastalar — Obezite hastalarına yaklaşım öbür IBD’li hastalara emsal. Yetişkinlerde obezite idaresine genel bir bakış farklı ayrı tartışılmaktadır.
